Pregled kiropraktične nege v obliki diska in kile

by Dr Alex Jimenez | Bolečine v hrbtu, Chiropractic, Chiropractic pregled, Kronična bolečina v hrbtu, kronična bolečina, Pogoji, ki se zdravijo, funkcionalna Medicine, Zdravje, hernija diska, Holistic Medicine, Spodnja bolečina v hrbtu, Naravno zdravje, Bolečine v vratu, Zdravljenje bolečine v vratu, Išias, Iris bolečine v živci, Zdravljenje dekompresije hrbtenice, Krepitev hrbtenice, Obdelave, Wellness

Izboklina diska in hernija diska sta ena najpogostejših stanj, ki prizadeneta hrbtenico pri mladih in srednjih letih. Ocenjuje se, da približno 2.6 % prebivalstva ZDA letno obišče zdravnika za zdravljenje bolezni hrbtenice. Samo zaradi odsotnosti z dela je izgubljenih približno 7.1 milijarde dolarjev.

Hernija diska je, ko je celotno ali del pulposnega jedra izbočen skozi raztrgan ali oslabljen zunanji fibrozni obroč medvretenčne ploščice. To je znano tudi kot zdrs diska in se pogosto pojavi v spodnjem delu hrbta, včasih tudi v predelu materničnega vratu. Hernija medvretenčne ploščice je opredeljena kot lokaliziran premik materiala diska z 25 % ali manj obsega diska na MRI skeniranju, v skladu s North American Spine Society 2014. Hernija je lahko sestavljena iz pulposnega jedra, fibroznega obroča, apofizne kosti ali osteofiti in hrustanec končne plošče vretenc v nasprotju z izboklino diska.

Obstajata tudi predvsem dve vrsti hernije diska. Protruzija diska je, ko žariščni ali simetrični podaljšek diska izstopi iz svojih meja v medvretenčnem prostoru. Nahaja se na ravni medvretenčne ploščice, njena zunanja obročasta vlakna pa so nedotaknjena. Ekstruzija diska je, ko medvretenčna ploščica sega nad ali pod sosednja vretenca ali končne plošče s popolno obročasto raztrganostjo. Pri tej vrsti ekstruzije diska je vrat ali osnova ožja od kupole ali hernije.

Izboklina diska je, ko so zunanja vlakna fibroznega obroča premaknjena z robov sosednjih teles vretenc. Tukaj je premik več kot 25% oboda medvretenčne ploščice. Prav tako ne sega pod ali nad robove diska, ker ga omejuje annulus fibrosus pritrditev. Razlikuje se od hernije diska, ker obsega manj kot 25 % obsega diska. Običajno je izboklina diska postopen proces in je širok. Izboklino diska lahko razdelimo na dve vrsti. Pri obodni izboklini je vključen celoten obseg diska. Več kot 90 stopinj platišča je asimetrično vključeno v asimetrično izbočenje.

Normalna anatomija medvretenčnih diskov

Preden se podrobneje lotimo definicije hernije diska in izbokline diska, si moramo ogledati standardno medvretenčno ploščico. Po smernicah za hrbtenico iz leta 2014 je standardni disk nekaj, kar ima klasično obliko brez kakršnih koli znakov degenerativnih sprememb diska. Medvretenčne ploščice so odgovorne za eno tretjino do eno četrtino višine hrbtenice.

Ena medvretenčna ploščica je debela približno 7-10 mm in meri 4 cm v sprednjo-zadnjem premeru v ledvenem predelu hrbtenice. Ti hrbtenični diski se nahajajo med dvema sosednjima telesoma vretenc. Vendar med atlasom in osjo in trtico ni diskov. V hrbtenici najdemo približno 23 diskov, od tega šest v vratni hrbtenici, 12 v torakalni hrbtenici in le pet v ledvenem delu hrbtenice.

Medvretenčne ploščice so sestavljene iz vlaknastih hrustancev, ki tvorijo fibrohrustančni sklep. Zunanji obroč medvretenčne ploščice je znan kot annulus fibrosus, notranja gelu podobna struktura v središču pa je znana kot jedro pulposus. Končne plošče hrustanca prekrivajo pulposno jedro zgoraj in spodaj. Fibrozni obroč obsega koncentrične plošče kolagenskih vlaken, razporejene v radialni strukturi, podobni pnevmatikam, v lamele. Vlakna so pritrjena na končne plošče vretenc in usmerjena pod različnimi koti. Končne plošče s svojim hrustančnim delom zasidrajo diske na njihovo pravo mesto.

Pulposno jedro je sestavljeno iz vode, kolagena in proteoglikanov. Proteoglikani privlačijo in zadržujejo vlago, kar daje pulposnemu jedru hidrirano gelu podobno konsistenco. Zanimivo je, da se čez dan količina vode, ki jo najdemo v nucleus pulposus, razlikuje glede na stopnjo aktivnosti osebe. Ta lastnost medvretenčne ploščice služi kot blazina ali sistem za blaženje udarcev hrbtenice za zaščito sosednjih vretenc, hrbteničnih živcev, hrbtenjače, možganov in drugih struktur pred različnimi silami. Čeprav je individualno gibanje medvretenčnih ploščic omejeno, je zaradi značilnosti medvretenčne ploščice še vedno možna neka oblika gibanja vretenc, kot sta upogibanje in ekstenzija.

Vpliv morfologije medvretenčnih diskov na strukturo in delovanje

Vrsta komponent, ki so prisotne v medvretenčni ploščici in kako je razporejena, določata morfologijo medvretenčne ploščice. To je pomembno pri tem, kako učinkovito disk opravlja svojo funkcijo. Ker je disk najpomembnejši element, ki nosi obremenitev in omogoča gibanje v sicer togi hrbtenici, imajo sestavni deli, iz katerih je sestavljen, pomemben ležaj.

Kompleksnost lamel se s starostjo povečuje, kar je posledica sintetičnega odziva celic medvretenčne ploščice na spremembe v mehanski obremenitvi. Te spremembe v lamelah z več bifurkacijami, interdigitacijo ter nepravilno velikostjo in številom lamelnih pasov bodo povzročile spremenjeno nosilnost teže. To posledično vzpostavlja samostojen cikel motenj, ki vodi do uničenja medvretenčnih ploščic. Ko se ta proces enkrat začne, je nepovraten. Ker je povečano število celic, količina hrane, ki jo potrebuje disk, vedno bolj spreminja normalni koncentracijski gradient tako metabolitov kot hranil. Zaradi tega povečanega povpraševanja lahko celice vedno bolj umrejo zaradi nekroze ali apoptoze.

Človeški medvretenčni diski so avaskularni, zato se hranila razpršijo iz bližnjih krvnih žil na robu diska. Glavna hranila; kisik in glukoza dosežeta celice v disku s pomočjo difuzije glede na gradient, določen s hitrostjo prenosa do celic skozi tkiva in hitrostjo povpraševanja. Celice vse bolj proizvajajo mlečno kislino kot presnovni končni produkt. Ta se odstrani tudi preko kapilar in venul nazaj v obtok.

Ker je difuzija odvisna od razdalje, imajo lahko celice, ki ležijo daleč od krvnih kapilar, zmanjšano koncentracijo hranil zaradi zmanjšane oskrbe. Pri procesih bolezni lahko običajno avaskularna medvretenčna ploščica postane vaskularna in inervirana pri degeneraciji in v procesih bolezni. Čeprav to lahko poveča oskrbo celic v disku s kisikom in hranili, lahko to povzroči tudi številne druge vrste celic, ki jih običajno ne najdemo v disku z uvedbo citokinov in rastnih faktorjev.

Tudi morfologija medvretenčne ploščice v različnih delih hrbtenice se razlikuje, čeprav mnogi kliniki temeljijo na kliničnih teorijah na podlagi predpostavke, da imata tako vratni kot ledveni medvretenčni disk enako strukturo. Višina diska je bila najmanjša v nivoju T4-5 torakalnega stebra, verjetno zaradi dejstva, da so torakalne medvretenčne ploščice manj klinasto oblikovane kot tiste v vratnem in ledvenem delu hrbtenice.

Od kranialne proti kaudalni smeri se je povečala površina preseka hrbtenice. Zato je pri nivoju L5-S1 pulposno jedro zavzemalo večji delež površine medvretenčne ploščice. Vratni diski imajo na prerezu eliptično obliko, medtem ko so bili prsni diski bolj krožne oblike. Tudi ledvene ploščice imajo eliptično obliko, čeprav so zadaj bolj sploščene ali ponovno vstopajo.

Kaj je ploščata izboklina?

Izbočen disk je, ko disk preprosto izboči zunaj prostora medvretenčne ploščice, ki ga običajno zaseda, ne da bi počil zunanji obroč fibrosus. Izbočeno območje je precej veliko v primerjavi s hernijo diska. Poleg tega pri herniji diska fibrozni obroč poči ali poči. Čeprav je izbočenje diska pogostejše kot hernija diska, bolniku povzroča malo ali nič bolečine. Nasprotno pa hernija diska povzroča veliko bolečin.

Vzroki za izbokline diskov

Izbočen disk je lahko posledica več razlogov. Pojavi se lahko zaradi običajnih starostnih sprememb, kot so tiste pri degenerativni bolezni diska. Proces staranja lahko povzroči strukturne in biokemične spremembe v medvretenčnih ploščicah ter zmanjša vsebnost vode v pulposnem jedru. Te spremembe lahko povzročijo, da je bolnik ranljiv za izbokline diska z le manjšimi poškodbami. Nekatere nezdrave življenjske navade, kot sta sedeč življenjski slog in kajenje, lahko ta proces potencirajo in povzročijo hujše spremembe z oslabitvijo diska.

Splošna obraba zaradi večkratne mikrotraume lahko tudi oslabi disk in povzroči izboklina diska. To je zato, ker ko se diski napnejo, se spremeni običajna porazdelitev teže obtežbe. Nakopičena mikro travma v daljšem časovnem obdobju se lahko pojavi v slabi drži. Slaba drža med sedenjem, stojanjem, spanjem in delom lahko poveča tlak v medvretenčnih diskih.

Kadar oseba ohranja nagnjeno držo naprej, lahko to povzroči prenapetost in sčasoma oslabelost zadnjega dela annulus fibrosus. Sčasoma se lahko medvretenčna ploščica izboči zadaj. Pri poklicih, ki zahtevajo pogosto in ponavljajoče se dviganje, stojanje, vožnjo ali upogibanje, lahko izbočeni disk predstavlja poklicno nevarnost. Nepravilno dvigovanje predmetov in nepravilno nošenje težkih predmetov lahko povečata pritisk na hrbtenico in sčasoma povzročita izbokline diska.

Izbočene medvretenčne ploščice se običajno pojavijo v daljšem časovnem obdobju. Vendar pa se diski lahko izbočijo tudi zaradi akutne travme. Nepričakovana nenadna mehanska obremenitev lahko poškoduje disk in povzroči mikro-trganje. Po nesreči lahko disk oslabi, kar povzroči dolgotrajne mikropoškodbe, ki na koncu povzročijo izbočenje diska. Lahko je tudi genetska komponenta izbočenosti diska. Posameznik ima lahko zmanjšano gostoto elastina v annulus fibrosus s povečano dovzetnostjo za bolezni diska. Tudi druga okoljska dejstva lahko igrajo vlogo pri tem bolezni.

Simptomi izbokline diskov

Kot smo že omenili, izbočeni diski ne povzročajo bolečine in tudi če povzročajo, je resnost blaga. V predelu materničnega vratu bo bolezen povzročila bolečino, ki poteka po vratu, globoko bolečino v predelu ramen, bolečino, ki seva vzdolž nadlahti in podlakti do prstov.

To lahko povzroči diagnostično dilemo glede tega, ali bolnik trpi zaradi miokardnega infarkta, saj je mesto napotene bolečine in sevanje podobno. Zaradi mletega diska se lahko pojavi tudi mravljinčenje na vratu.

V prsnem delu se lahko pojavi bolečina v zgornjem delu hrbta, ki seva v prsni koš ali zgornji del trebuha. To lahko kaže tudi na patologijo zgornjih prebavil, pljuč ali srca, zato morate biti previdni pri analizi teh simptomov.

Izpuščeni diski ledvenega dela lahko predstavljajo bolečino v spodnjem delu hrbta in mravljinčenje v spodnjem predelu hrbtenice. To je najpogostejše mesto za izbokline diskov, saj to območje drži težino zgornjega dela telesa. Bolečina ali nelagodje se lahko razširi skozi glutealni predel, stegna in stopala. Obstajajo lahko tudi mišična oslabelost, otrplost ali mravljinčenje. Ko disk pritisne na hrbtenjačo, se lahko refleksi obeh nog povečajo, kar vodi do spastičnosti.

Nekateri bolniki imajo lahko celo paralizo od pasu navzdol. Ko se izbočeni disk stisne na repni rep, se lahko spremenijo tudi funkcije mehurja in črevesja. Izbočena diska lahko pritisne na išiasični živec, kar vodi v išias, kjer bolečina seva v eni nogi od hrbta navzdol do stopal.

Bolečina iz izbočenega diska se lahko poslabša med nekaterimi aktivnostmi, saj lahko izboklina stisne nekatere živce. Glede na to, kateri živec je prizadet, se lahko razlikujejo tudi klinične značilnosti.

Diagnoza izbokline diskov

Diagnoza morda ni razvidna iz klinične anamneze zaradi podobnih predstavitev pri resnejših težavah. Toda kronična narava bolezni lahko daje nekaj namigov. Za izključitev miokardnega infarkta, gastritisa, gastroezofagealne refluksne bolezni in kronične pljučne patologije je treba izvesti popolno anamnezo in fizični pregled.

MRI diskovne izbokline

Za diagnozo so potrebne preiskave. Rentgenska slika hrbtenice se izvaja za iskanje grobe patologije, čeprav morda ne pokaže neposredno izbočenega diska. Lahko pride do posrednih ugotovitev degeneracije diska, kot so osteofiti v končnih ploščah, plin v disku zaradi vakuumskega fenomena in izguba višine medvretenčne ploščice. V primeru zmernih izboklin se lahko včasih pojavi kot nefokalni material medvretenčne ploščice, ki štrli čez meje vretenca, ki je široko zasnovan, oboden in simetričen.

Slikanje z magnetno resonanco ali MRI lahko izvrstno opredeli anatomijo medvretenčnih ploščic, zlasti pulposnega jedra in njegovih odnosov. Zgodnje ugotovitve pri MRI pri izbočenju diska vključujejo izgubo normalne konkavnosti zadnjega diska. Izbokline je mogoče videti kot široko zasnovana, obodna in simetrična področja. Pri zmerni izboklini bo material diska nefokalno štrlel čez meje vretenc. Ct mielogram lahko poda tudi podrobno anatomijo diska in je lahko koristen pri diagnozi.

Zdravljenje izboklin na disku

Zdravljenje izbočene plošče je lahko konzervativno, včasih pa je potrebna operacija.

Konzervativno zdravljenje

Kadar je izboklina diska asimptomatska, pacient ne potrebuje nobenega zdravljenja, saj ne predstavlja povečanega tveganja. Če je pacient simptomatski, je zdravljenje lahko usmerjeno v lajšanje simptomov. Bolečina se običajno odpravi s časom. Do takrat je treba predpisati močna sredstva proti bolečinam, kot so nesteroidna protivnetna zdravila, kot je ibuprofen. Pri nerazrešenih bolečinah lahko v prizadeti predel damo tudi injekcije steroidov in če še vedno ne deluje, lahko v večini hudih primerov poskusimo ledveno simpatični blok.

Pacientu je mogoče dati tudi možnost izbire alternativnih terapij, kot so profesionalna masaža, fizikalna terapija, obkladki z ledom in grelne blazinice, ki lahko ublažijo simptome. Ohranjanje pravilne drže, trakovi ali naramnice za podporo hrbtenice se uporabljajo s pomočjo fizioterapevta. To lahko pospeši proces okrevanja, tako da se izognemo nadaljnjim poškodbam in obdržimo poškodovana ali raztrgana vlakna v medvretenčni ploščici brez puščanja tekočega dela diska. To pomaga ohranjati normalno strukturo obroča in lahko poveča stopnjo okrevanja. Običajno se boleči simptomi, ki so prisotni na začetku, sčasoma odpravijo in ne povzročijo bolečine. Če pa se simptomi postopoma poslabšajo, bo bolnik morda potreboval operacijo

Če se simptomi odpravijo, lahko fizioterapijo s pomočjo vaj krepimo mišice hrbta. Postopne vaje lahko uporabimo za vrnitev funkcije in za preprečevanje recidivov.

Kirurško zdravljenje

Kadar konzervativna terapija z nekajmesečnim zdravljenjem ne deluje, lahko pride v poštev kirurško zdravljenje. Večina bi raje minimalno invazivno kirurgijo, ki uporablja napredno tehnologijo za popravljanje medvretenčnega diska, ne da bi morali močno razrezati hrbet. Ti postopki, kot je mikrodiscektomija, imajo nižje obdobje okrevanja in zmanjšano tveganje za nastanek brazgotin, večje izgube krvi in ​​travme sosednjih struktur v primerjavi z odprtim kirurškim posegom.

Pred tem sta bili laminektomija in diskektomija osnova za zdravljenje. Vendar pa zaradi invazivnosti posega in zaradi večje poškodbe živcev te postopke mnogi kliniki zapuščajo zaradi izbokline diskov.

Z izboklinami diska v torakalni hrbtenici se zdravi kirurško s kostotransverzktomijo, kjer se presek prečnega procesa resecira, da se omogoči dostop do medvretenčnega diska. Hrbtenjača in hrbtenjačni živci se raztegnejo s pomočjo prsne dekompresije, tako da odstranimo del telesa vretenc in naredimo majhno odprtino. Bolnik bo pozneje morda potreboval tudi spinalno fuzijo, če je bilo odstranjeno telo hrbtenice pomembno.

Torakoskopsko kirurgijo z video asistacijo lahko uporabimo tudi tam, kjer je narejen le majhen rez in kirurg lahko opravi operacijo s pomočjo kamere. Če je kirurški poseg vključeval odstranitev velikega dela hrbtenične kosti in materiala diska, lahko povzroči nestabilnost hrbtenice. To bo morda potrebovalo kostno cepljenje, da bi izgubljeni del nadomestili s ploščami in vijaki, ki jih držijo na mestu.

Kaj je disčna hernija?

Kot je bilo omenjeno v prvem oddelku tega članka, se hernija diska pojavi, ko je folikalni premik diskovnega materiala zunaj meja medvretenčnega diska. Prostor na disku je sestavljen iz končnih plošč teles vretenc, ki se nahajajo nadpovprečno in manjvredno, medtem ko zunanji robovi vretenčnih apofiz sestavljajo obodni rob. Osteofiti se ne štejejo za rob diska. Zaradi volumna kile materiala lahko pride do draženja ali stiskanja živčnih korenin in duralne vrečke, kar vodi do bolečine. Ko se to zgodi v ledvenem predelu, je to klasično znano kot išias. To stanje omenjajo že od antičnih časov, čeprav je bila povezava med hernijo diska in išiasom vzpostavljena šele v dvajsetih^th stoletja. Hernija diska je ena najpogostejših diagnoz v hrbtenici zaradi degenerativnih sprememb in je najpogostejši vzrok za operacijo hrbtenice.

Klasifikacije herniranja diskov

Obstaja veliko klasifikacij hernije medvretenčne ploščice. Pri žariščni herniji diska je lokaliziran premik materiala diska v vodoravni ali aksialni ravnini. Pri tej vrsti je vključenih le manj kot 25 % oboda diska. Pri herniji medvretenčne ploščice je hernija približno 25 – 50 % obsega diska. Izboklina diska je, ko se 50 – 100 % materiala diska razširi preko normalnih meja medvretenčnega prostora. To se ne šteje za obliko hernije diska. Poleg tega se deformacije medvretenčne ploščice, povezane s hudimi primeri skolioze in spondilolisteze, ne uvrščajo med hernije, temveč kot prilagodljive spremembe konture diska zaradi sosednje deformacije.

Glede na konturo izpodrinjenega materiala lahko hernije diske razvrstimo med izrastke in iztiske. Pri izrastkih diskov je razdalja, izmerjena v kateri koli ravnini, ki vključuje robove materiala diska onkraj medvretenčnega prostora na disku (najvišja mera), manjša od razdalje, izmerjene v isti ravnini med robovi podnožja.

Slikovni prikaz lahko prikaže premik diska kot izboklino na vodoravnem odseku in kot iztiskanje na sagitalnem odseku zaradi dejstva, da zadnji zadnji vzdolžni ligament vsebuje material diska, ki je pomaknjen zadaj. Potem je kilo treba obravnavati kot iztiskanje. Včasih se medvretenčna hernija diska lahko pojavi v kraniokavtalni ali navpični smeri skozi napako na končnih ploščicah telesa vretenc. Ta vrsta kile je znana kot intravertebralna kila.

Izboklino diska lahko razdelimo tudi na dve žariščni izboklini in na široko zasnovano izboklino. Pri žariščni protruziji je hernija manjša od 25 % oboda diska, medtem ko pri široki protruziji hernija diska obsega 25 – 50 % oboda diska.

Pri ekstruziji diska se diagnosticira, če je izpolnjen kateri koli od naslednjih kriterijev. Prvi je; da je razdalja, izmerjena med robovi materiala diska, ki je izven prostora medvretenčne ploščice, večja od razdalje, izmerjene v isti ravnini med robovi osnove. Drugi je; da ima material v prostoru medvretenčne ploščice in material zunaj prostora medvretenčne ploščice pomanjkanje kontinuitete.

To lahko nadalje označimo kot sekvestrirano, kar je podvrsta ekstrudiranega diska. Migracija diska se imenuje, ko se material diska potisne stran od mesta iztiskanja, ne da bi se upoštevalo, ali obstaja kontinuiteta diska ali ne. Ta izraz je uporaben pri razlagi načinov slikanja, saj je pogosto težko pokazati kontinuiteto pri slikanju.

Kile medvretenčnih diskov lahko nadalje uvrstimo med vsebovane diske in diske, ki so neprečiščeni. Izraz diska se uporablja za označitev celovitosti perifernega zadnjičnega fibrosusa, ki pokriva medvretenčno hernijo diska. Ko se v medvretenčni disk vbrizga tekočina, tekočina ne zapusti v vretenčni kanal pri hernijah, ki jih vsebujejo.

Včasih obstajajo razseljeni diski, ki so označeni kot prosti. Vendar ne bi smelo obstajati kontinuiteta med gradivom diska in drobcem ter prvotnim medvretenčnim diskom, da bi ga lahko imenovali prosti fragment ali zasek. V preseljenem disku in v migriranem drobcu je iztiskanje materiala diska skozi odprtino v zadnjičnem fibrosusu s premikom materiala diska stran od obroča.

Čeprav je mogoče nekatere fragmente, ki se preselijo, sekvestrirati, izraz migriran pomeni samo na položaj in se ne nanaša na kontinuiteto diska. Zamaknjeni material medvretenčne ploščice lahko nadalje opišemo glede na zadnji vzdolžni ligament kot submembranozen, subkapsularen, subligamenten, ekstra ligamentozen, transligamenten, subkapsularen in perforiran.

Hrbtenični kanal lahko prizadene tudi hernija medvretenčne ploščice. To ogroženost kanala lahko razvrstimo tudi kot blago, zmerno in hudo, odvisno od prizadetega območja. Če je kanal na tem odseku ogrožen le manj kot ena tretjina, se imenuje blag, če pa je ogrožen le manj kot dve tretjini in več kot ena tretjina, se šteje za zmernega. Pri hudem kompromisu je prizadetih več kot dve tretjini hrbteničnega kanala. Za prizadetost foramina se lahko uporabi isti sistem ocenjevanja.

Premaknjeni material lahko poimenujemo glede na položaj, v katerem so v aksialni ravnini od središča do desne bočne regije. Imenujejo jih centralna, desna centralna, desna subartikularna, desna foraminalna in desna ekstraforaminalna. Sestavo materiala premaknjene medvretenčne ploščice lahko nadalje razvrstimo kot plinasto, utekočinjeno, izsušeno, brazgotinjeno, kalcificirano, okostenelo, kostno, jedrsko in hrustančno.

Preden se podrobneje seznanimo s tem, kako diagnosticirati in zdraviti medvretenčno hernijo diska, razločimo, kako se hernija diska materničnega vratu razlikuje od ledvene kile, saj so najpogostejša področja, ki se hernirajo.

Herniation diska na materničnem vratu v primerjavi s herniacijo diska na prsnem košu v primerjavi s herniacijo ledvenega diska

Hernija ledvenega diska je najpogostejša vrsta hernije v hrbtenici, ki predstavlja približno 90 % vseh. Vendar pa se hernija vratnega diska lahko pojavi tudi pri približno eni desetini bolnikov. Ta razlika je predvsem posledica dejstva, da ima ledveni del hrbtenice večji pritisk zaradi povečane obremenitve. Poleg tega ima sorazmerno velik material medvretenčne ploščice. Najpogostejša mesta hernije medvretenčne ploščice v ledvenem predelu so L 5 – 6, v cervikalni regiji med C7 in v prsnem predelu T12.

Hernija diska materničnega vratu se lahko pojavi razmeroma pogosto, ker vratna hrbtenica deluje kot pregibno mesto glave in je ranljivo območje za travme, zato je nagnjeno k poškodbam na disku. Kura prsnega koša se pojavlja pogosteje kot katera koli od obeh. To je posledica dejstva, da so torakalna vretenca pritrjena na rebra in torakalno kletko, kar v primerjavi s cervikalnimi in ledvenimi hrbteničnimi diski omejuje obseg gibanja v prsni hrbtenici. Kljub temu lahko še vedno pride do kile medvretenčnega diska.

Hernija vratnega diska povzroča bolečine v vratu, rame, bolečine, ki sevajo od vratu do roke, mravljinčenje itd. Podobno lahko hernija ledvenega diska povzroči bolečine v spodnjem delu hrbta, pa tudi bolečino, mravljinčenje, odrevenelost in mišično oslabelost v spodnjem delu hrbta. okončin. Hernija prsnega diska lahko povzroči bolečino v zgornjem delu hrbta, ki seva v trup.

Epidemiologija

Čeprav se hernija diska lahko pojavi v vseh starostnih skupinah, se pojavlja pretežno med četrtim in petim desetletjem življenja s povprečno starostjo 37 let. Obstajajo poročila, ki ocenjujejo, da je razširjenost hernije medvretenčne ploščice 2-3 % splošne populacije. Pogosteje ga opazimo pri moških, starejših od 35 let, s prevalenco 4.8 %, medtem ko je pri ženskah ta številka okoli 2.5 %. Zaradi velike razširjenosti velja za svetovni problem, saj je povezan tudi s pomembno invalidnostjo.

Dejavniki tveganja

V večini primerov se hernija diska pojavi zaradi naravnega procesa staranja medvretenčne ploščice. Zaradi degeneracije diska se količina vode, ki je bila prej vidna v medvretenčni ploščici, izsuši, kar vodi do krčenja diska z zožitvijo medvretenčnega prostora. Te spremembe so izrazito vidne pri degenerativni bolezni diska. Poleg teh postopnih sprememb zaradi normalne obrabe lahko k povečanju tveganja za hernijo medvretenčne ploščice prispevajo tudi drugi dejavniki.

Prekomerna teža lahko poveča obremenitev hrbtenice in poveča tveganje za kile. Tudi sedeče življenje lahko poveča tveganje, zato je pri preprečevanju tega stanja priporočljiv aktiven življenjski slog. Nepravilna drža z dolgotrajnim stojanjem, sedenjem in predvsem z vožnjo lahko obremenjuje medvretenčne diske zaradi dodatnih vibracij motorja vozila, kar vodi do mikrotraume in razpok na disku. Poklici, ki zahtevajo stalno upogibanje, zvijanje, vlečenje in dvigovanje, lahko obremenjujejo hrbet. Nepravilna tehnika dvigovanja uteži je eden glavnih razlogov.

Kadar se pri dvigovanju težkih predmetov uporabljajo hrbtne mišice namesto dvigovanja z nogami in zvijanja med dvigovanjem, lahko ledveni disk postane bolj ranljiv za hernijo. Zato je treba bolnikom vedno svetovati, naj uteži dvigujejo z nogami in ne s hrbtom. Menijo, da kajenje poveča hernijo diska z zmanjšanjem oskrbe s krvjo v medvretenčni ploščici, kar vodi do degenerativnih sprememb diska.

Čeprav se zgornji dejavniki pogosto domnevajo, da so vzroki za herniranje diskov, nekatere raziskave kažejo, da je razlika v tveganju zelo majhna, če smo to določeno populacijo primerjali s kontrolnimi skupinami normalne populacije.

O genetski nagnjenosti in kile medvretenčnih diskov je bilo narejenih več vrst raziskav. Nekateri geni, ki so vpleteni v to bolezen, vključujejo receptor vitamina D (VDR), ki je gen, ki kodira za polipeptide pomembnega kolagena, imenovanega kolagen IX (COL9A2).

Vključen je tudi drug gen, imenovan človeški agrekanski gen (AGC), saj kodira proteoglikane, kar je najpomembnejši strukturni protein, ki ga najdemo v hrustancu. Podpira biokemično in mehanično funkcijo hrustančnega tkiva, zato lahko ta gen, če je ta okvarjen, privede do medvretenčne hernije diska.

Poleg teh obstaja še veliko drugih genov, ki se raziskujejo zaradi povezave med hernijo diska, kot so protein vmesne plasti hrustanca matriks metaloproteinaza (MMP), trombospondin (THBS2), kolagen 11A1, ogljikova hidrat sulfotransferaza in asporin (ASPN). Lahko jih obravnavamo tudi kot potencialne genske markerje za bolezen ledvenega diska.

Patogeneza išiasa in diska hernija

Bolečina v išijasu izvira iz ekstrudiranega pulposnega jedra, ki povzroča različne pojave. Lahko neposredno stisne živčne korenine, kar vodi do ishemije ali brez nje, mehansko stimulira živčne končiče zunanjega dela vlaknastega obroča in sprošča vnetne snovi, kar kaže na njegov multifaktorski izvor. Ko hernija diska povzroči mehansko stiskanje živčnih korenin, je živčna membrana zaradi ishemije občutljiva na bolečino in druge dražljaje. Pokazalo se je, da je pri senzibiliziranih in ogroženih živčnih koreninah prag za preobčutljivost nevronov približno polovica praga normalne in nekompromitirane živčne korenine.

Infiltracija vnetnih celic je pri ekstrudiranih diskih in neekstrudiranih diskih različna. Običajno je pri neekstrudiranih diskih vnetje manjše. Ekstrudirana hernija diska povzroči rupturo zadnjega vzdolžnega ligamenta, ki izpostavi hernirani del žilnemu ležištu epiduralnega prostora. Menijo, da vnetne celice izvirajo iz teh krvnih žil, ki se nahajajo v najbolj zunanjem delu medvretenčne ploščice.

Te celice lahko pomagajo pri ločevanju snovi, ki povzročajo vnetje in draženje živčnih korenin, kar povzroča išiasno bolečino. Zato je večja verjetnost, da iztisnjene kile povzročajo bolečino in klinično okvaro kot tiste, ki jih vsebujejo. Pri zaprtih hernijah mehanski učinek prevladuje, medtem ko pri nekonfiniranih ali ekstrudiranih diskih prevladuje vnetni učinek.

Klinična hernija diska in kaj iskati v zgodovini

Simptomi hernije diska se lahko zelo razlikujejo glede na lokacijo bolečine, vrsto hernije in posameznika. Zato se mora zgodovina osredotočiti na analizo glavne pritožbe med številnimi drugimi simptomi.

Glavna pritožba je lahko bolečina v vratu pri hernijaciji diska materničnega vratu in lahko gre za bolečine v rokah, ramenih, vratu, glavi, obrazu in celo v spodnjem delu hrbta. Vendar se najpogosteje imenuje interskapularna regija. Obsevanje bolečine se lahko pojavi glede na stopnjo, na kateri poteka hernija. Ko so živčne korenine cervikalne regije prizadete in stisnjene, lahko pride do senzoričnih in motoričnih sprememb s spremembami refleksov.

Bolečina, ki nastane zaradi stiskanja živčnih korenin, se imenuje radikularna bolečina in jo lahko opišemo kot globoko, bolečo, pekočo, topo, bolečo in električno, odvisno od tega, ali gre predvsem za motorično ali senzorično disfunkcijo. V zgornjem udu lahko radikularna bolečina sledi dermatomalnemu ali miotomskemu vzorcu. Radikulopatija običajno ne spremlja bolečine v vratu. Simptomi so lahko enostranski in dvostranski. Te simptome lahko poslabšajo dejavnosti, ki povečajo pritisk v medvretenčnih ploščicah, kot sta Valsalvin manever in dviganje.

Vožnja lahko tudi poslabša bolečino zaradi hernije diska zaradi stresa zaradi vibracij. Nekatere študije so pokazale, da lahko udarna obremenitev in stres zaradi vibracij povzročita, da mehanska sila poslabša majhne kile, vendar upognjena drža ni imela vpliva. Podobno lahko dejavnosti, ki zmanjšujejo intradiskalni pritisk, zmanjšajo simptome, kot je ležanje.

Glavna pritožba pri herniji ledvenega diska je bolečina v spodnjem delu hrbta. Drugi povezani simptomi so lahko bolečina v stegnu, zadnjici in anogenitalni regiji, ki lahko seva v stopalo in prst. Glavni živec, ki je prizadet v tej regiji, je išias, ki povzroča išias in z njim povezane simptome, kot so intenzivne bolečine v zadnjici, bolečine v nogah, mišična oslabelost, odrevenelost, oslabljena občutljivost, vročino in pekoč občutek ali mravljinčenje v nogah, motnje pri hoji. , okvaro refleksov, edem, disestezijo ali parestezijo v spodnjih okončinah. Vendar pa lahko išias povzročijo drugi vzroki kot hernija, kot so tumorji, okužba ali nestabilnost, ki jih je treba izključiti, preden pridemo do diagnoze.

Hernija diska se lahko stisne tudi na stegnenični živec in lahko povzroči simptome, kot so otrplost, mravljinčenje v eni ali obeh nogah in pekoč občutek v nogah in bokih. Običajno so živčne korenine, ki jih prizadene hernija v ledvenem predelu, tiste, ki izstopajo pod medvretenčnim diskom. Menijo, da stopnja draženja korenine živcev določa porazdelitev bolečine v nogah. Pri hernijah na tretjem in četrtem nivoju ledvenega vretenca se bolečina lahko širi na sprednje stegno ali v dimlje. Pri radikulopatiji na ravni petega ledvenega vretenca se bolečina lahko pojavi v lateralnem in prednjem stegenskem predelu. Pri hernijah na ravni prvega križnika se lahko bolečina pojavi v dnu stopala in tele. Na istem območju porazdelitve se lahko pojavijo otrplost in mravljinčenje. Šibkosti mišic morda ni mogoče prepoznati, če je bolečina zelo huda.

Pri menjavi položajev se bolnik pogosto lajša od bolečin. Ohranjanje položaja na hrbtu z dvignjenimi nogami lahko izboljša bolečino. Kratko lajšanje bolečine lahko prinesete s kratkimi sprehodi, med daljšimi sprehodi, daljšim stanjem in dolgo sedenjem, na primer v vožnji, lahko bolečine poslabšate.

Bočna hernija diska se kaže pri foraminalnih in ekstraforaminskih hernijah, ki imajo različne klinične značilnosti kot hernija medialnega diska, opažena pri subartikularnih in centralnih hernijah. Bočne kile medvretenčnih diskov lahko v primerjavi z medialnimi kilami bolj dražijo in mehansko stisnejo živčne korenine, ki izstopajo, in hrbtne koreninske ganglije, ki se nahajajo znotraj zoženega hrbteničnega kanala.

Zato se lateralna kila pogosteje opazi v starejši starosti z več radikularnimi bolečinami in nevrološkim primanjkljajem. Obstaja tudi več sevalnih bolečin v nogah in kile medvretenčnih diskov na več ravneh v stranskih skupinah v primerjavi z medialnimi hernijami diskov.

Hernija diska v torakalni regiji se morda sploh ne kaže z bolečinami v hrbtu. Namesto tega so prevladujoči simptomi zaradi napotene bolečine v prsnem košu zaradi draženja živcev. Pojavijo se lahko tudi prevladujoča bolečina v telesu, ki potuje do nog, mravljinčenje in odrevenelost v eni ali obeh nogah, mišična oslabelost in spastičnost ene ali obeh nog zaradi pretiranih refleksov.

Zdravnik mora paziti na netipične predstavitve, saj lahko obstajajo druge diferencialne diagnoze. Poizvedovati je treba o pojavu simptomov, da ugotovimo, ali je bolezen akutna, subakutna ali kronična. Preteklo zdravstveno anamnezo je treba podrobno pozanimati, da izključimo simptome rdeče zastavice, kot so bolečina, ki se pojavi ponoči brez aktivnosti, ki jo lahko opazimo pri stiskanju medenične vene, in nemehanske bolečine, ki se lahko pojavijo pri tumorjih ali okužbah.

Če pride do progresivnega nevrološkega primanjkljaja, pri čemer je prisotno črevesje in mehur, se šteje, da gre za nevrološko urgenco in ga nujno preiskujemo, saj lahko pride do sindroma cauda kopitarja, ki, če ga ne zdravimo, lahko privede do trajnega nevrološkega primanjkljaja.

Pridobivanje podrobne anamneze je pomembno, vključno s poklicem bolnika, saj lahko nekatere dejavnosti pri delu poslabšajo bolnikove simptome. Pacienta je treba oceniti, katere dejavnosti lahko opravlja in katere ne.

Diferencialna diagnoza

• Degenerativna bolezen diska
• Mehanska bolečina
• Miofascialna bolečina, ki vodi do motenj čuta in lokalne ali napotene bolečine
• Hematoma
• Cista, ki vodi do občasnih motoričnih primanjkljajev in senzoričnih motenj
• Spondiloza ali spondilolisteza
• Discitis ali osteomijelitis
• Malignost, nevrinoma ali masna lezija, ki povzroča atrofijo stegenskih mišic, glutei
• Spinalna stenoza se kaže predvsem v ledvenem predelu z blagimi bolečinami v križu, motoričnimi primanjkljaji in bolečinami v eni ali obeh nogah.
• Epiduralni absces lahko povzroči simptome, podobne radikularni bolečini, ki vključuje hernijo diska hrbtenice
• Anevrizma aorte, ki lahko zaradi stiskanja povzroči bolečine v hrbtu in nogah, se lahko zlomi tudi in povzroči hemoragični šok.
• Hodgkinov limfom v naprednih fazah lahko povzroči lezije, ki zasedajo prostor v hrbtenici, kar vodi do simptomov, kot je hernija medvretenčne ploščice
• Tumorji
• Endometrioza medenice
• Hipertrofija fasete
• Švannom korenine ledvenega živca
• Okužba s herpes zoster povzroči vnetje skupaj s koreninami išiasnega ali lumbosakralnega živca

Pregled pri hernijah diskov

Za diagnosticiranje medvretenčne hernije diska in izključitev drugih pomembnih diferencialnih diagnoz je potreben popoln fizični pregled. Obseg gibanja je treba preizkusiti, vendar ima lahko slabo korelacijo z disko hernijo, saj se v glavnem zmanjša pri starejših bolnikih z degenerativno boleznijo in zaradi bolezni sklepov.

Pogosto je potreben popoln nevrološki pregled. To bi moralo preizkusiti mišično šibkost in senzorično oslabelost. Za odkrivanje mišične oslabelosti v mišicah malih prstov lahko bolnika prosimo, da hodi na prstih. Moč mišic je mogoče preizkusiti tudi s primerjavo moči z močjo zdravnika. Lahko pride do izgube dermatoma, kar kaže na prizadetost ustrezne živčne korenine. Refleksi so lahko pretirani ali včasih celo odsotni.

V zvezi s hernijo medvretenčne ploščice je opisanih veliko manevrov nevrološkega pregleda, kot so Braggartov znak, Flip the sign, Lasegue rebound sign, Lasegue diferencialni znak, Mendel Bechterew znak, Deyerleov znak obeh nog ali Milgramov test in test nog ali Fajersztajin test. Vendar pa vse to temelji na testiranju napetosti korenin ishiadičnega živca z uporabo istih principov pri testu dvigovanja ravnih nog. Ti testi se uporabljajo za posebne situacije za odkrivanje subtilnih razlik.

Skoraj skoraj vsi so odvisni od bolečine, ki seva navzdol po nogi, in če se pojavi nad kolenom, se domneva, da je posledica kompresijske nevronske lezije in če gre bolečina pod koleno, se šteje, da je posledica stiskanja korenina sestričnega živca. Za odkrivanje kile ledvenega diska je najobčutljivejši test sevanje bolečine, ki nastane navzdol po nogi zaradi provokacije.

Pri testu dvigovanja ravnih nog, imenovanem tudi Lasegueov znak, pacient ostane na hrbtu in drži noge naravnost. Klinik nato dvigne noge tako, da upogne bok, medtem ko drži koleno naravnost. Opažen je kot, pod katerim pacient čuti bolečino, ki se spušča po nogi pod kolenom. Pri normalnem zdravem posamezniku lahko bolnik upogne bok na 80-90? brez bolečin ali težav.

Vendar, če je kot samo 30 -70? stopinj, kaže na hernijo ledvene medvretenčne ploščice na nivojih živčnih korenin L4 do S1. Če je kot upogiba kolka brez bolečin manjši od 30 stopinj, to običajno kaže na druge vzroke, kot so tumor glutealne regije, glutealni absces, spondilolisteza, ekstruzija diska in protruzija, zlom bolnika in akutno vnetje trde maternice. Če se bolečina pri upogibanju kolka pojavi pri več kot 70 stopinjah, je to lahko posledica zategnjenosti mišic, kot so gluteus maximus in stegenske mišice, tesnosti kapsule kolčnega sklepa ali patologije sakroiliakalnih ali kolčnih sklepov.

Preizkus vzvratnega dvigovanja ravne noge ali test iztegovanja kolka se lahko uporablja za testiranje višjih ledvenih lezij z raztezanjem živčnih korenin stegneničnega živca, kar je podobno testu dvigovanja ravnih nog. V vratni hrbtenici se za odkrivanje stenoze foramine opravi Spurlingov test in ni specifičen za hernijo vratne medvretenčne ploščice ali napetost živčnih korenin. Kempov test je podoben test v ledvenem delu za odkrivanje foraminalne stenoze. Zapleti zaradi hernije diska vključujejo natančen pregled predela kolka, digitalni rektalni pregled in potreben urogenitalni pregled.

Preiskava hernizacije diskov

Za diagnozo hernije medvretenčne ploščice se lahko diagnostični testi, kot so slikanje z magnetno resonanco (MRI), računalniška tomografija (CT), mielografija in navadna radiografija, uporabljajo bodisi samostojno ali v kombinaciji z drugimi načini slikanja. Objektivno odkrivanje diskus hernije je pomembno, saj šele po takšni ugotovitvi sploh pride v poštev kirurški poseg. Biokemični testi v serumu, kot so raven prostate specifičnega antigena (PSA), vrednost alkalnega fosfatiziranja, hitrost sedimentacije eritrocitov (ESR), analiza urina za beljakovine Bence Jonesa, raven glukoze v serumu in elektroforeza serumskih beljakovin so lahko potrebni tudi v posebnih okoliščinah, ki jih vodi anamneza. .

Slikanje z magnetno resonanco (MRI)

MRI velja za najboljši način slikanja pri bolnikih z anamnezo in ugotovitvami fizičnega pregleda, ki kažejo na kile ledvenega diska, povezane z radikulopatijo, v skladu s smernicami Severnoameriške družbe za hrbtenico iz leta 2014. Anatomija kile jedra kile in z njo povezana povezanost z mehkim tkivom v sosednjih MRI lahko natančno razmejijo z MRI na področjih materničnega vratu, prsnega koša in ledveno-križa. Izven meja zadnjika je jedro kile mogoče videti kot žariščno, asimetrično izbočenje diskovnega materiala na MRI.

Na sagitalnih slikah, tehtanih T2, zadnjični kolobar običajno opazimo kot območje z visoko jakostjo signala zaradi radialnega obročatega raztrganja, povezanega s hernijo diska, čeprav je hernija jedro samo hipointenzivna. Razmerje med herniranim jedrom in degeneriranimi fasetami z živčnimi koreninami, ki izstopajo skozi nevronsko foramino, je dobro razmejeno na sagitalnih slikah MRI. Od slik MRI lahko razlikujemo tudi proste fragmente medvretenčnega diska.

Na MRI so lahko povezani znaki hernije medvretenčne ploščice, kot so radialne raztrganine na annulus fibrosus, kar je tudi znak degenerativne bolezni diska. Obstajajo lahko tudi drugi zgovorni znaki, kot so izguba višine diska, izbočen obroč in spremembe na končnih ploščah. Atipične znake lahko opazimo tudi z MRI, kot so nenormalne lokacije diska in lezije, ki se nahajajo popolnoma zunaj prostora medvretenčne ploščice.

MRI lahko odkrije nepravilnosti v medvretenčnih ploščicah bolje od drugih načinov, čeprav je slikanje kosti nekoliko manj slabše. Vendar pa obstajajo omejitve pri MRI pri bolnikih s kovinskimi vsadki, kot so srčni spodbujevalniki, ker lahko elektromagnetno polje povzroči nenormalno delovanje srčnih spodbujevalnikov. Pri bolnikih s klavstrofobijo lahko postane težava iti v ozek kanal, da bi ga pregledali z MRI aparatom. Čeprav nekatere enote vsebujejo odprto magnetno resonanco, ima manj magnetne moči in zato označuje manj vrhunsko kakovost slikanja.

To je težava tudi pri otrocih in anksioznih bolnikih, ki so podvrženi MRI, saj je dobra kakovost slike odvisna od tega, da pacient ostane pri miru. Morda bodo potrebovali sedacijo. Kontrast, uporabljen pri MRI, ki je gadolinij, lahko povzroči nefrogeno sistemsko fibrozo pri bolnikih, ki so imeli že obstoječo ledvično bolezen. MRI se tudi v nosečnosti na splošno izogibajo, zlasti v prvih 12 tednih, čeprav ni klinično dokazano, da je nevaren za plod. MRI ni zelo uporaben, če tumor vsebuje kalcij in pri razlikovanju edemske tekočine od tumorskega tkiva.

Računalniška tomografija (CT)

CT skeniranje velja tudi za drugo dobro metodo za oceno hernije diska hrbtenice, kadar MRI ni na voljo. Priporoča se tudi kot preiskava prve izbire pri nestabilnih bolnikih s hudo krvavitvijo. CT skeniranje je boljše od mielografije, čeprav je v kombinaciji oboje boljše. CT lahko bolj jasno pokaže kalcifikacija in včasih celo plin na slikah. Da bi dosegli vrhunsko kakovost slikanja, je treba slikanje osredotočiti na mesto patologije in narediti tanke reze, da se bolje določi obseg hernije.

Vendar pa je CT skeniranje težko uporabiti pri bolnikih, ki so že opravili kirurške postopke laminektomije, ker prisotnost brazgotinskega tkiva in fibroze povzročata težko identifikacijo struktur, čeprav so kostne spremembe in deformacija živčne ovojnice v pomoč pri postavitvi diagnoze.

Hernirani medvretenčni diski v cervikalnem disku je mogoče prepoznati s preučevanjem procesa nekinata. Ponavadi se projicira posteriorno in bočno na medvretenčne diske in nadrejeno na telesa vretenc. Postopek nekinata je podvržen sklerozi in hipertrofiji, kadar gre za nenormalno razmerje med nekcinatnim procesom in sosednjimi strukturami, kar se kaže pri degenerativni bolezni diska, zožitvi medvretenčnega diska in splošni obrabi.

Mielopatija se lahko pojavi, ko je hrbtenični kanal prizadet zaradi bolezni diska. Podobno, ko so prizadete nevralne odprtine, se pojavi radikulopatija. Tudi majhne hernije diska in izrastki lahko povzročijo zadetek duralne vrečke, ker je epiduralni prostor materničnega vratu naravno zožen. Medvretenčne ploščice imajo malo večjo oslabitev kot vrečka, označena s CT.

V prsnem predelu lahko CT z lahkoto diagnosticira hernijo medvretenčne ploščice zaradi dejstva, da je v torakalnih diskih povečana količina kalcija. Lateralno od duralne vrečke je lahko material hernije diska na CT videti kot jasno opredeljena masa, ki je obdana z epiduralno maščobo. Ko primanjkuje epiduralne maščobe, je disk videti kot večja oslabljena masa v primerjavi z okolico.

radiografija

Navadna radiografija ni potrebna za diagnosticiranje hernije medvretenčnih ploščic, ker navadni radiografi ne morejo zaznati diska in se zato uporabljajo za izključitev drugih stanj, kot so tumorji, okužbe in zlomi.

Pri mielografiji lahko pride do deformacije ali premika ekstraduralne s kontrastom napolnjene tekalne vrečke, ki jo opazimo pri herniji diska. Na mielografski sliki se lahko pojavijo tudi značilnosti prizadetega živca, kot so edem, dvig, deviacija in amputacija živčne korenine.

Diskografija

V tem načinu slikanja se kontrastno sredstvo vbrizga v disk, da se oceni morfologija diska. Če se bolečina pojavi po injiciranju, ki je podobno diskogeni bolečini, kaže na to, da je omenjeni disk vir bolečine. Ko se CT opravi tudi takoj po diskografiji, je koristno razlikovati anatomijo in patološke spremembe. Ker pa gre za invaziven postopek, se kaže le v posebnih okoliščinah, ko MRI in CT nista razkrili etiologije bolečine v hrbtu. Ima več stranskih učinkov, kot so glavobol, meningitis, poškodba diska, diskitis, intratekalna krvavitev in povečana bolečina.

Zdravljenje hernije diska

Zdravljenje mora biti individualizirano glede na bolnika, ki ga vodi z anamnezo, fizičnim pregledom in ugotovitvami diagnostične preiskave. V večini primerov se stanje bolnika postopoma izboljša, ne da bi potrebovali nadaljnje posege v približno 3-4 mesecih. Zato bolnik v tem obdobju potrebuje le konzervativno terapijo. Zaradi tega razloga se je pojavilo veliko neučinkovitih terapij, ki so pripisovali naravno razrešitev simptomov tej terapiji. Zato mora konzervativno zdravljenje temeljiti na dokazih.

Konzervativna terapija

Ker ima hernija diska benigni potek, je cilj zdravljenja spodbuditi okrevanje nevrološke funkcije, zmanjšati bolečino in olajšati zgodnjo vrnitev na delo in dejavnosti vsakodnevnega življenja. Največ koristi konzervativnega zdravljenja imajo mlajši bolniki s hernijami, ki se sekustirajo, in pri bolnikih z blagim nevrološkim primanjkljajem zaradi majhnih hernija diskov.

Počitek v postelji že dolgo velja za možnost zdravljenja hernije diska. Vendar se je izkazalo, da počitek v postelji ne vpliva več kot prva 1 ali 2 dni. Počitek v postelji se po tem obdobju šteje za kontraproduktiven.

Za zmanjšanje bolečine se lahko uporabljajo peroralna nesteroidna protivnetna zdravila, kot sta ibuprofen in naproksen. To lahko lajša bolečino z zmanjšanjem vnetja, povezanega z vnetim živcem. Uporabljajo se lahko tudi analgetiki, kot je acetaminofen, čeprav nimajo protivnetnega učinka, ki ga opazimo pri nesteroidnih protivnetnih zdravilih. Odmerki in zdravila morajo biti primerni starosti in resnosti bolečine pri bolniku. Če sedanja zdravila ne obvladujejo bolečine, mora zdravnik stopiti korak višje na lestvici analgetikov SZO. Vendar pa lahko dolgotrajna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil in analgetikov povzroči razjede na želodcu, težave z jetri in ledvicami.

Da bi zmanjšali vnetje, lahko druge bolečine in mišični krči pomagajo tudi druge nadomestne metode, na primer nanos ledu v začetnem obdobju in nato prehod na uporabo toplote, gelov in drgnjenja. Peroralni mišični relaksanti se lahko uporabljajo tudi pri lajšanju mišičnih krčev. Nekatera zdravila vključujejo metokarbamol, karisoprodol in ciklobenzaprin.

Vendar pa delujejo centralno in povzročajo zaspanost in sedacijo pri bolnikih in ne vplivajo neposredno na zmanjšanje mišičnega krča. Za zmanjšanje otekline in vnetja v živcih lahko damo kratek tečaj peroralnih steroidov, kot je prednizolon, v obdobju 5 dni v zoženem režimu. Takoj lahko olajša bolečino v roku 24 ur.

Kadar bolečina ni dovolj odpravljena z največjimi učinkovitimi odmerki, lahko bolnika razmislimo o dajanju steroidnih injekcij v epiduralni prostor. Glavna indikacija za injiciranje steroidov v periradikularni prostor je stiskanje diska, ki povzroča radikularne bolečine, ki so odporne na konvencionalno medicinsko zdravljenje. Potrebna je skrbna ocena s CT ali MRI skeniranjem, da se skrbno izključijo dodatni vzroki za bolečino diska. Kontraindikacije za to terapijo so bolniki s sladkorno boleznijo, nosečnostjo in želodčnimi razjedami. Epiduralna punkcija je kontraindicirana pri bolnikih z motnjami koagulacije, zato se po potrebi previdno uporablja foraminalni pristop.

Ta postopek se izvaja pod vodstvom fluoroskopije in vključuje injiciranje steroidov in analgetika v epiduralni prostor, ki meji na prizadeti medvretenčni disk, da se zmanjša oteklina in vnetje živcev neposredno v ambulantnem okolju. Kar 50% bolnikov po injekciji občuti olajšanje, čeprav je to začasno in bodo morda potrebovali ponavljajoče se injekcije v 2 tedenskih intervalih, da dosežejo najboljše rezultate. Če ta način zdravljenja postane uspešen, lahko na leto damo do 3 epiduralne steroidne injekcije.

Fizikalna terapija lahko pomaga pacientu, da se zlahka vrne v prejšnje življenje, čeprav ne izboljša hernije diska. Fizioterapevt lahko pacienta pouči, kako vzdrževati pravilno držo, hojo in tehnike dvigovanja, odvisno od bolnikove delovne sposobnosti, gibljivosti in gibljivosti.

Raztezne vaje lahko izboljšajo prožnost hrbtenice, medtem ko lahko krepilne vaje povečajo moč hrbtnih mišic. Izogibati se je treba dejavnostim, ki lahko poslabšajo stanje hernije diska. S fizikalno terapijo je prehod iz hernije medvretenčne ploščice v aktiven življenjski slog nemoten. Režim vadbe lahko vzdržujete vse življenje, da izboljšate splošno počutje.

Najučinkovitejša možnost konzervativnega zdravljenja, ki temelji na dokazih, je opazovanje in epiduralna injekcija steroidov za lajšanje bolečine v kratkem času. Če pacienti tako želijo, lahko uporabijo celostno terapijo po svoji izbiri z akupunkturo, akupresuro, prehranskimi dopolnili in biofeedbackom, čeprav ne temeljijo na dokazih. Prav tako ni dokazov, ki bi utemeljevali uporabo transelektrične stimulacije živcev (TENS) kot metode lajšanja bolečine.

Če se bolečina po nekaj mesecih ne izboljša, je možno predvideti operativni poseg in bolnika izbrati skrbno za najboljši možni izid.

Kirurška terapija

Namen kirurške terapije je dekompresiranje živčnih korenin in razbremenitev napetosti. Obstaja več indikacij za kirurško zdravljenje, ki so naslednje.

Absolutne indikacije vključujejo sindrom cauda equina ali pomembno pareza. Druge relativne indikacije vključujejo motorični primanjkljaj, ki je večji od stopnje 3, išias, ki se ne odziva na vsaj šest mesecev konzervativnega zdravljenja, išias več kot šest tednov ali bolečine v koreninah zaradi foraminalne stenoze kosti.

V zadnjih nekaj letih je bilo veliko razprav o tem, ali zdraviti hernijo bolezni medvretenčnih diskov s podaljšanim konzervativnim zdravljenjem ali zgodnjim kirurškim zdravljenjem. V zvezi s tem je bilo izvedenih veliko raziskav in večina jih kaže, da je končni klinični rezultat po dveh letih enak, čeprav je okrevanje hitrejše z zgodnjo operacijo. Zato je predlagano, da je zgodnja operacija morda ustrezna, saj bolniku omogoči, da se predčasno vrne na delo, kar je ekonomsko izvedljivo.

Nekateri kirurgi lahko še vedno uporabljajo tradicionalno diskektomijo, čeprav mnogi v zadnjih letih uporabljajo minimalno invazivne kirurške tehnike. Šteje se, da je mikrodiscektomija polovica med obema koncema. Uporabljata se dva kirurška pristopa. Zaradi relativne prednosti se uporabljajo minimalno invazivne kirurgije in perkutani posegi. Ni prostora za tradicionalni kirurški poseg, znan kot laminektomija.

Vendar pa obstajajo nekatere študije, ki kažejo, da je mikrodiscektomija ugodnejša zaradi svojih kratkoročnih in dolgoročnih prednosti. Kratkoročno je skrajšano trajanje operacije, zmanjšana krvavitev, lajšanje simptomov in zmanjšana stopnja zapletov. Ta tehnika je bila učinkovita tudi po 10 letih spremljanja in je zato tudi zdaj najbolj zaželena tehnika. Študije, ki so bile izvedene za primerjavo minimalno invazivne tehnike in mikrodiscektomije, so prinesle različne rezultate. Nekaterim ni uspelo ugotoviti pomembne razlike, medtem ko je ena randomizirana kontrolna študija lahko ugotovila, da je bila mikrodiscektomija ugodnejša.

Pri mikrodiscektomiji se s pomočjo operacijskega mikroskopa naredi le majhen rez, del hernirane medvretenčne ploščice, ki zadane v živec, pa odstranimo s hemilaminektomijo. Odstrani se tudi del kosti, da se olajša dostop do živčne korenine in medvretenčne ploščice. Dolžina bivanja v bolnišnici je minimalna le s prenočevanjem in opazovanjem, saj je bolnik lahko odpuščen z minimalno bolečino in popolno lajšanjem simptomov.

Vendar pa bodo nekateri nestabilni bolniki morda potrebovali daljši sprejem, včasih pa bodo morda potrebovali fuzijo in artroplastiko. Ocenjuje se, da približno 80 – 85 % bolnikov, pri katerih je bila opravljena mikrodiscektomija, uspešno okreva in mnogi od njih se lahko vrnejo k običajnemu poklicu v približno 6 tednih.

Razpravlja se o tem, ali odstraniti večji del odlomka diska in kurirati diskovni prostor ali odstraniti samo hernirani fragment z minimalno invazijo na prostor medvretenčne ploščice. Številne študije so pokazale, da bi agresivno odstranjevanje velikih kosov diska lahko povzročilo več bolečine kot pri konzervativni terapiji z 28 % proti 11.5 %. Dolgoročno lahko vodi do degenerativne bolezni diska. Vendar pa obstaja pri konzervativni terapiji večje tveganje za ponovitev hernije diska za okoli 7 %. To bo morda v prihodnosti zahtevalo dodatno operacijo, kot sta artrodeza in artroplastika, kar bo povzročilo veliko stisko in ekonomsko breme.

Pri minimalno invazivni operaciji kirurg običajno naredi majhen rez na hrbtu, da postavi dilatatorje z naraščajočim premerom, da poveča tunel, dokler ne doseže vretenca. Ta tehnika povzroči manjšo travmo mišic kot pri tradicionalni mikrodiscektomiji. Le majhen del diska se odstrani, da se razkrije živčni koren in medvretenčna ploščica. Nato lahko kirurg odstrani hernijo diska z uporabo endoskopa ali mikroskopa.

Te minimalno invazivne kirurške tehnike imajo večjo prednost pri nižjih okužbah kirurškega mesta in krajšem bivanju v bolnišnici. Disk se centralno dekompresira kemično ali encimsko z uporabo kimopapaina, laserja ali plazme (ioniziranega plina) ablacije in izhlapevanja. Prav tako ga je mogoče mehansko dekompresirati s perkutano stransko dekompresijo ali z aspiracijo in sesanjem z brivnikom, kot je nukleosom. Pokazalo se je, da ima kemopapin neželene učinke in so ga na koncu umaknili. Večina zgornjih tehnik se je izkazala za manj učinkovite od placeba. Usmerjena segmentektomija je tista, ki je pokazala nekaj obetavnega učinka, podobno kot mikrodiscektomija.

V cervikalni hrbtenici se hernija medvretenčnih diskov zdravi spredaj. To je zato, ker se kila pojavi spredaj in bolnik ne prenese manipulacije na materničnem vratu. Diska hernija, ki je posledica foraminalne stenoze in je omejena na foramen, je edini primer, v katerem se razmišlja o posteriornem pristopu.

Minimalna ekscizija diska je alternativa pristopu sprednje vratne hrbtenice. Stabilnost medvretenčnih diskov po postopku pa je odvisna od preostalega diska. Po odstranitvi nevronske kompresije se bolečina v vratu lahko znatno zmanjša, čeprav se pri preostali aksialni bolečini v vratu lahko pojavi znatna okvara. Drugi poseg za hernijo diska materničnega vratu vključuje fuzijo sprednjega materničnega vratu. Primernejša je za bolnike s hudo mielopatijo z degenerativno boleznijo diska.

Zapleti kirurgije

Čeprav je tveganje za operacijo zelo majhno, se kljub temu lahko pojavijo zapleti. Pooperativna okužba je eden najpogostejših zapletov, zato potrebuje intenzivnejše postopke za obvladovanje okužb v gledališču in na oddelku. Med operacijo lahko zaradi slabe kirurške tehnike pride do poškodbe živcev. Duralno puščanje se lahko pojavi, ko odprtina na sluznici živčne korenine povzroči uhajanje cerebrospinalne tekočine, ki kopa živčne korenine. Obloga se lahko popravi med operacijo. Kljub temu lahko pride do glavobola zaradi izgube cerebrospinalne tekočine, vendar se običajno s časom izboljša brez kakršnih koli preostalih poškodb. Če se po operaciji kri okoli živčnih korenin strdi, lahko ta krvni strdek privede do stiskanja živčne korenine, kar vodi do radikularne bolečine, ki jo je bolnik že prej občutil. Ponavljajoča se kila medvretenčnega diska zaradi kile materiala diska na istem mestu je uničujoč zaplet, ki se lahko pojavi dolgoročno. To je mogoče rešiti konzervativno, na koncu pa bo morda potreben operativni poseg.

Rezultati kirurgije

O rezultatih operacije hernije ledvenega diska je bilo opravljenih obsežnih raziskav. Na splošno so rezultati operacije mikrodiscektomije dobri. Bolečine v nogah so boljše kot bolečine v hrbtu, zato se ta operacija ne priporoča tistim, ki imajo le bolečine v križu. Mnogi bolniki se klinično izboljšajo v prvem tednu, vendar se lahko v naslednjih nekaj mesecih izboljšajo. Običajno bolečina izgine v začetnem obdobju okrevanja in ji sledi izboljšanje moči noge. Končno pride do izboljšanja občutka. Vendar se lahko bolniki pritožujejo zaradi otopelosti, čeprav bolečine ni. Običajne dejavnosti in delo se lahko nadaljujejo v nekaj tednih po operaciji.

Novele terapije

Čeprav je konzervativna terapija najprimernejša terapija pri zdravljenju bolnikov, trenutni standard oskrbe ne obravnava osnovne patologije hernije medvretenčnih diskov. V patogenezo so vključene različne poti, kot so vnetne, imunsko posredovane in proteolitične poti.

Vloga vnetnih mediatorjev je trenutno v raziskavi in ​​privedla je do razvoja novih terapij, ki so usmerjene na te vnetne mediatorje in povzročajo poškodbe živčnih korenin. Citokini, kot je TNF? so v glavnem vključeni v regulacijo teh procesov. Občutljivost bolečine posredujejo antagonisti serotoninskih receptorjev in antagonisti adrenergičnih receptorjev? 2.

Zato lahko farmakološke terapije, ki ciljajo na te receptorje in mediatorje, vplivajo na proces bolezni in vodijo do zmanjšanja simptomov. Trenutno so antagonisti citokinov proti TNF ? in IL 1? so bili testirani. Blokatorji nevronskih receptorjev, kot je sarpogrelat hidroklorid itd., so bili testirani tako na živalskih modelih kot v kliničnih študijah za zdravljenje išiasa. Modifikatorji celičnega cikla, ki ciljajo na mikroglijo, za katero se domneva, da sproži vnetno kaskado, so testirali z nevroprotektivnim antibiotikom minociklinom.

V zadnjem času obstajajo tudi raziskave o zaviranju poti NF-kB ali protein kinaze. V prihodnosti se bo zdravljenje kile medvretenčnega diska zahvaljujoč nenehnim raziskavam bistveno izboljšalo. (Haro, Hirotaka)

Alex Jimenez DC, MSACP, RN, CCST

Izpuščaj diska in / ali hernija diska je zdravstvena težava, ki prizadene medvretenčne diske, ki jih najdemo med posameznimi vretenci hrbtenice. Čeprav se te lahko pojavijo kot naravni del degeneracije s starostjo, lahko travma ali poškodba, kot tudi ponavljajoča se prekomerna uporaba, povzročijo tudi izboklino diska ali hernijo. Po mnenju zdravstvenih delavcev je izboklina diska in / ali hernija diska eno najpogostejših zdravstvenih težav, ki prizadenejo hrbtenico. Disčna izboklina je, ko se zunanja vlakna zadnjičnega fibrosusa premaknejo z robov sosednjih teles vretenc. Hernija diska je takrat, ko del ali celotno jedro pulposusa štrli skozi raztrgan ali oslabljen zunanji kolutni fibrosus medvretenčnega diska. Zdravljenje teh zdravstvenih težav se osredotoča na zmanjšanje simptomov. Alternativne možnosti zdravljenja, kot sta kiropraktična nega in / ali fizikalna terapija, lahko pomagajo pri lajšanju simptomov. V primeru hudih simptomov se lahko uporablja kirurški poseg. Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight

Alex Jimenez DC, CCST

Reference

• Anderson, Paul A. et al. Naključna kontrolirana preskušanja zdravljenja hernije ledvenega diska: 1983-2007. Journal of the American Academy of Orthopedic Surgeons, letnik 16, št. 10, 2008, str. 566-573. Ameriška akademija ortopedskih kirurgov, doi: 10.5435/00124635-200810000-00002.
• Fraser I (2009) Statistika bolnišnične oskrbe v Združenih državah Amerike. Agencija za zdravstvene raziskave in kakovost, Rockville
• Ricci, Judith A. et al. Poslabšanje bolečine v hrbtu in izgubljeni produktivni časi pri delavcih v Združenih državah. Hrbtenica, letnik 31, št. 26, 2006, str. 3052-3060. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.1097/01.brs.0000249521.61813.aa.
• Fardon, DF, et al., Nomenklatura ledvenega diska: različica 2.0: Priporočila združenih delovnih skupin Severnoameriškega združenja za hrbtenico, Ameriškega združenja za radiologijo hrbtenice in Ameriškega združenja za nevroradiologijo. Hrbtenica J, 2014. 14(11): str. 2525-45.
• Costello RF, Beall DP. Nomenklatura in standardna terminologija kile medvretenčnih diskov. Magn Reson Imaging Clin N Am. 2007; 15 (2): 167–74, v-vi.
• Roberts, S. Morfologija diska v zdravju in bolezni. Biochemical Society Transactions, letnik 30, št. 5, 2002, str. A112.4-A112. Portland Press Ltd., doi: 10.1042/bst030a112c.
• Johnson, WEB in S. Roberts. Morfologija celic medvretenčnega diska in sestava citoskeleta: preliminarna študija regionalnih variacij v zdravju in bolezni. Anatomski časopis, letnik 203, št. 6, 2003, str. 605-612. Wiley-Blackwell, doi: 10.1046/j.1469-7580.2003.00249.x.
• Gruenhagen, Thijs. Oskrba s hranili in presnova medvretenčne ploščice. The Journal of Bone And Joint Surgery (Ameriški), letnik 88, št. supl_2, 2006, str. 30. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi:10.2106/jbjs.e.01290.
• Mercer, SR, in GA Jull. Morfologija cervikalne medvretenčne ploščice: posledice za Mckenziesov model sindroma motenj diska. Manualna terapija, letnik 1, št. 2, 1996, str. 76-81. Elsevier BV, doi:10.1054/math.1996.0253.
• KOELLER, W et al. Biomehanske lastnosti človeških medvretenčnih ploščic, podvrženih aksialni dinamični kompresiji. Hrbtenica, letnik 9, št. 7, 1984, str. 725-733. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097/00007632-198410000-00013.
• Lieberman, Isador H. Disc Bulge Bubble: Spine Economics 101. The Spine Journal, letnik 4, št. 6, 2004, str. 609-613. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2004.09.001.
• Lappalainen, Anu K et al. Bolezen medvretenčne ploščice pri jazbečarjih, rentgensko pregledana za kalcifikacije medvretenčne ploščice. Acta Veterinaria Scandinavica, letnik 56, št. 1, 2014, Springer Nature, doi: 10.1186/s13028-014-0089-4.
• Moazzaz, Payam et al. 80. Pozicijska MRI: dragoceno orodje pri oceni izbokline cervikalne diska. The Spine Journal, letnik 7, št. 5, 2007, str. 39S. Elsevier BV, doi:10.1016/j.spinee.2007.07.097.
• Bolezen ledvenega diska: ozadje, zgodovina postopka, problem. Emedicine.Medscape.Com, 2017, emedicine.medscape.com/article/249113-overview.
• Vialle, Luis Roberto idr. HERNIA LUMBALNEGA DISKA. Revista Brasileira de Ortopedia 45.1 (2010): 1722. PMC. spletu. 1. oktober 2017.
• Hernija pulpoznega jedra: ozadje, anatomija, patofiziologija. emedicine.medscape.com/article/1263961-overview.
• Vialle, Luis Roberto idr. HERNIA LUMBALNEGA DISKA. Revista Brasileira De Ortopedia (angleška izdaja), letnik 45, št. 1, 2010, str. 17-22. Elsevier BV, doi: 10.1016/s2255-4971(15)30211-1.
• Mullen, Denis idr. Patofiziologija išiasa, povezanega z diskom. I. Dokazi, ki podpirajo kemično komponento. Sklepna kostna hrbtenica, letnik 73, št. 2, 2006, str. 151-158. Elsevier BV, doi:10.1016/j.jbspin.2005.03.003.
• Jacobs, Wilco CH et al. Kirurške tehnike za išias zaradi medvretenčne hernije, sistematičen pregled. European Spine Journal, letnik 21, št. 11, 2012, str. 2232-2251. Springer Nature, doi: 10.1007/s00586-012-2422-9.
• Rutkowski, B. Kombinirana praksa električne stimulacije za hernijo ledvenega medvretenčnega diska. Bolečina, letnik 11, 1981, str. S226. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1016/0304-3959(81)90487-5.
• Weber, Henrik. Posodobitev hrbtenice Naravna zgodovina hernije diska in vpliv intervencije. Hrbtenica, letnik 19, št. 19, 1994, str. 2234-2238. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health), doi: 10.1097/00007632-199410000-00022.
• Slikanje hernije diska: Pregled, radiografija, računalniška tomografija.Emedicine.Medscape.Com, 2017,
• Carvalho, Lilian Braighi et al. Hrnia De Disco Lombar: Tratamento. Acta Fisitrica, letnik 20, št. 2, 2013, str. 75-82. GN1 Genesis Network, doi:10.5935/0104-7795.20130013.
• Kerr, Dana idr. Kakšni so dolgoročni napovedovalci izidov za hernijo ledvenega diska? Naključna in opazovalna študija. Klinična ortopedija in sorodne raziskave, letnik 473, št. 6, 2014, str. 1920-1930. Springer Nature, doi: 10.1007/s11999-014-3803-7.
• Buy, Xavier in Afshin Gangi. Perkutano zdravljenje hernije medvretenčne ploščice. Seminarji iz interventne radiologije, letnik 27, št. 02, 2010, str. 148-159. Thieme Publishing Group, doi: 10.1055/s-0030-1253513.
• Haro, Hirotaka. Translacijske raziskave medvretenčne hernije: trenutno stanje diagnoze in zdravljenja. Časopis za ortopedske znanosti, letnik 19, št. 4, 2014, str. 515-520. Elsevier BV, doi: 10.1007/s00776-014-0571-x.