Vsakdo občasno doživi bolečino. Bolečina je fizični občutek neugodja, ki ga povzroča poškodba ali bolezen. Ko na primer potegnete mišico ali si prerežete prst, se po živčnih koreninah v možgane pošlje signal, ki vam sporoča, da je v telesu nekaj narobe. Bolečina je lahko za vsakogar drugačna in obstaja več načinov občutenja in opisovanja bolečine. Ko se poškodba ali bolezen pozdravi, bo bolečina popustila, kaj pa, če se bolečina nadaljuje tudi po ozdravitvi?

 

Kronična bolečina je pogosto opredeljena kot vsaka bolečina, ki traja več kot 12 tednov. Kronična bolečina je lahko od blage do hude in je lahko posledica predhodne poškodbe ali operacije, migrene in glavobola, artritisa, poškodbe živcev, okužbe in fibromialgije. Kronična bolečina lahko vpliva na čustveno in duševno naravnanost posameznika, zaradi česar je lajšanje simptomov težje. Raziskave so pokazale, da lahko psihološki posegi pomagajo pri procesu okrevanja kronične bolečine. Številni zdravstveni delavci, kot je zdravnik kiropraktike, lahko zagotovi kiropraktično oskrbo skupaj s psihološkimi posegi, ki pomagajo obnoviti splošno zdravje in dobro počutje svojih pacientov. Namen prispevka je prikazati vlogo psiholoških posegov pri obvladovanju bolnikov s kronično bolečino, vključno z glavobolom in bolečinami v hrbtu.

 

 

Vloga psiholoških intervencij pri obravnavi bolnikov s kronično bolečino

 

Minimalizem

 

Kronično bolečino je mogoče najbolje razumeti z biopsihosocialnega vidika, skozi katerega na bolečino gledamo kot na kompleksno, večplastno izkušnjo, ki izhaja iz dinamičnega prepletanja bolnikovega fiziološkega stanja, misli, čustev, vedenja in sociokulturnih vplivov. Biopsihosocialna perspektiva se osredotoča na gledanje na kronično bolečino kot na bolezen in ne kot bolezen, s čimer se priznava, da gre za subjektivno izkušnjo in da so pristopi zdravljenja usmerjeni v obvladovanje in ne zdravljenje kronične bolečine. Trenutni psihološki pristopi k obvladovanju kronične bolečine vključujejo intervencije, katerih cilj je doseči povečano samoobvladovanje, vedenjske spremembe in kognitivne spremembe, namesto da bi neposredno odpravili lokus bolečine. Prednosti vključitve psiholoških obravnav v multidisciplinarne pristope k obvladovanju kronične bolečine vključujejo, vendar niso omejene na, povečano samoobvladovanje bolečine, izboljšane vire za obvladovanje bolečine, zmanjšano invalidnost, povezano z bolečino, in zmanjšano čustveno stisko � izboljšave, ki se dosežejo z različnimi učinkovitimi samoregulacijskimi, vedenjskimi in kognitivnimi tehnikami. Z izvajanjem teh sprememb lahko psihologi učinkovito pomagajo pacientom, da se počutijo bolj obvladljivi pri nadzoru bolečine in jim omogočijo, da kljub bolečini živijo čim bolj normalno življenje. Poleg tega veščine, pridobljene s psihološkimi intervencijami, opolnomočijo in omogočajo pacientom, da postanejo aktivni udeleženci pri obvladovanju svoje bolezni in vnašajo dragocene veščine, ki jih bolniki lahko uporabljajo skozi vse življenje.

 

ključne besede: obvladovanje kronične bolečine, psihologija, multidisciplinarno zdravljenje bolečine, kognitivno vedenjska terapija za bolečino

 

Insighta dr. Alexa Jimeneza

Prej je bilo ugotovljeno, da kronična bolečina vpliva na psihično zdravje tistih z vztrajnimi simptomi, na koncu pa spremeni njihovo splošno duševno in čustveno razpoloženje. Poleg tega lahko bolniki s prekrivajočimi se pogoji, vključno s stresom, anksioznostjo in depresijo, otežijo zdravljenje. Vloga kiropraktične oskrbe je obnoviti, ohraniti in izboljšati prvotno poravnavo hrbtenice z uporabo prilagoditev hrbtenice in ročnih manipulacij. Kiropraktična oskrba omogoča telesu, da se naravno ozdravi brez potrebe po zdravilih/zdravilih in kirurških posegih, čeprav jih lahko po potrebi napoti kiropraktik. Vendar se kiropraktična oskrba osredotoča na telo kot celoto, ne pa na posamezno poškodbo in/ali stanje ter njegove simptome. Prilagoditev hrbtenice in ročne manipulacije, med drugimi metodami in tehnikami zdravljenja, ki jih običajno uporablja kiropraktik, zahtevajo zavedanje o duševni in čustveni naravnanosti pacienta, da bi jim učinkovito zagotovili splošno zdravje in dobro počutje. Bolniki, ki obiščejo mojo kliniko s čustveno stisko zaradi kronične bolečine, so pogosto bolj dovzetni za psihične težave. Zato je kiropraktična oskrba lahko temeljni psihološki poseg za obvladovanje kronične bolečine, skupaj s tistimi, ki so prikazane spodaj.

 

Predstavitev

 

Bolečina je vseprisotna človeška izkušnja. Ocenjuje se, da približno 20 %�35 % odraslih doživlja kronično bolečino.[1,2] Nacionalni inštitut za raziskave zdravstvene nege poroča, da bolečina prizadene več Američanov kot sladkorna bolezen, srčne bolezni in rak skupaj.[3] Bolečina je bila navedena kot glavni razlog za iskanje zdravstvene oskrbe v Združenih državah.[4] Poleg tega so zdravila proti bolečinam druga najpogosteje predpisana zdravila v zdravniških ordinacijah in urgenci.[5] Da bi dodatno utrdila pomen ustreznega ocenjevanja bolečine, je Skupna komisija za akreditacijo zdravstvenih organizacij izdala pooblastilo, ki zahteva, da se bolečina med zdravniškimi obiski oceni kot peti vitalni znak.[6]

 

Mednarodno združenje za preučevanje bolečine (IASP) opredeljuje bolečino kot 'neprijetno čutno in čustveno izkušnjo, povezano z dejansko ali potencialno poškodbo tkiva ali opisano v smislu takšne poškodbe.[7] Definicija IASP poudarja večdimenzionalno in subjektivno naravo bolečine, kompleksne izkušnje, ki je edinstvena za vsakega posameznika. Kronična bolečina se običajno razlikuje od akutne na podlagi njene kroničnosti ali obstojnosti, njenih fizioloških vzdrževalnih mehanizmov in/ali škodljivega vpliva na življenje posameznika. Na splošno velja, da se bolečina, ki traja dlje od pričakovanega časa za celjenje tkiva po poškodbi ali operaciji, šteje za kronično bolečino. Vendar pa je določen časovni okvir, ki predstavlja pričakovano obdobje celjenja, spremenljiv in ga je pogosto težko ugotoviti. Zaradi lažje razvrstitve nekatere smernice kažejo, da se bolečina, ki traja dlje kot 3 mesecev, šteje za kronično bolečino.[6] Kljub temu je razvrstitev bolečine, ki temelji izključno na trajanju, strogo praktično in v nekaterih primerih poljubno merilo. Pogosteje se pri razvrščanju kronične bolečine poleg trajanja upoštevajo dodatni dejavniki, kot so etiologija, intenzivnost bolečine in vpliv. Alternativni način za karakterizacijo kronične bolečine je temeljil na njenem fiziološkem vzdrževalnem mehanizmu; to je bolečina, ki naj bi nastala kot posledica periferne in centralne reorganizacije. Pogoste kronične bolečine vključujejo mišično-skeletne motnje, nevropatske bolečine, bolečine v glavobolu, bolečine pri raku in visceralne bolečine. Širše gledano, so lahko bolečinska stanja predvsem nociceptivna (ki povzročajo mehansko ali kemično bolečino), nevropatska (ki je posledica poškodbe živcev) ali centralna (ki je posledica disfunkcije nevronov osrednjega živčnega sistema).[7]

 

Žal je za izkušnjo bolečine pogosto značilno neupravičeno fizično, psihično, socialno in finančno trpljenje. Kronična bolečina je bila priznana kot vodilni vzrok dolgotrajne invalidnosti pri delovno sposobnem ameriškem prebivalstvu.[9] Ker kronična bolečina prizadene posameznika na več področjih njegovega obstoja, predstavlja tudi ogromno finančno breme za našo družbo. Skupni neposredni in posredni stroški bolečine so ocenjeni na letno od 125 do 215 milijard dolarjev.[10,11] Razširjene posledice kronične bolečine vključujejo povečana poročila o čustvenih stiskah (npr. depresija, tesnoba in frustracija). povečane stopnje invalidnosti, povezane z bolečino, spremembe v spoznanju, povezane z bolečino, in zmanjšana kakovost življenja. Tako je kronično bolečino najbolje razumeti z biopsihosocialnega vidika, skozi katerega se na bolečino gleda kot na kompleksno, večplastno izkušnjo, ki izhaja iz dinamičnega medsebojnega delovanja bolnikovega fiziološkega stanja, misli, čustev, vedenja in sociokulturnih vplivov.

 

Upravljanje bolečine

 

Glede na široko razširjenost bolečine in njeno večdimenzionalno naravo bo idealen režim obvladovanja bolečine celovit, integrativen in interdisciplinaren. Trenutni pristopi k obvladovanju kronične bolečine vse bolj presegajo redukcionistični in strogo kirurški, fizikalni ali farmakološki pristop k zdravljenju. Trenutni pristopi priznavajo vrednost multidisciplinarnega okvira zdravljenja, ki cilja ne samo na nociceptivne vidike bolečine, ampak tudi na kognitivno-ocenjevalne in motivacijsko-afektivne vidike poleg enako neprijetnih in vplivnih posledic. Interdisciplinarno zdravljenje kronične bolečine običajno vključuje multimodalno zdravljenje, kot so kombinacije analgetikov, fizikalne terapije, vedenjske terapije in psihološke terapije. Multimodalni pristop ustrezneje in celoviteje obravnava obvladovanje bolečine na molekularni, vedenjski, kognitivno-afektivni in funkcionalni ravni. Izkazalo se je, da ti pristopi vodijo do vrhunskih in dolgotrajnih subjektivnih in objektivnih rezultatov, vključno s poročili o bolečinah, razpoloženju, obnovitvi vsakodnevnega delovanja, delovnem statusu in uporabi zdravil ali zdravstvenega varstva; multimodalni pristopi so se tudi izkazali za stroškovno učinkovitejše od unimodalnih pristopov.[12,13] Poudarek tega pregleda bo posebej na razjasnitvi koristi psihologije pri obvladovanju kronične bolečine.

 

 

Pacienti se običajno najprej obiščejo v zdravniški ordinaciji, da bi našli zdravilo ali zdravljenje svoje bolezni/akutne bolečine. Za mnoge bolnike, odvisno od etiologije in patologije njihove bolečine ter biopsihosocialnih vplivov na izkušnjo bolečine, bo akutna bolečina sčasoma izginila ali po zdravljenju, ki je usmerjeno v domnevni vzrok bolečine ali njen prenos. Kljub temu nekateri bolniki kljub številnim medicinskim in komplementarnim posegom ne bodo dosegli razrešitve bolečine in bodo prešli iz stanja akutne bolečine v stanje kronične, neozdravljive bolečine. Raziskave so na primer pokazale, da bo približno 30 % bolnikov, ki se obrnejo k svojemu zdravniku primarne zdravstvene oskrbe zaradi pritožb, povezanih z akutno bolečino v hrbtu, še naprej doživljalo bolečino, pri mnogih drugih pa hude omejitve aktivnosti in trpljenje 12 mesecev pozneje.[14] Ker se bolečina in njene posledice še naprej razvijajo in se manifestirajo v različnih vidikih življenja, lahko kronična bolečina postane predvsem biopsihosocialni problem, pri čemer lahko številni biopsihosocialni vidiki služijo ohranjanju in ohranjanju bolečine ter tako še naprej negativno vplivajo na življenje prizadetega posameznika. Na tej točki se lahko prvotni režim zdravljenja diverzificira in vključuje druge terapevtske komponente, vključno s psihološkimi pristopi k obvladovanju bolečine.

 

Psihološki pristopi za obvladovanje kronične bolečine so sprva pridobili popularnost v poznih šestdesetih letih prejšnjega stoletja s pojavom Melzackove in Wallove 'gate-control teorije bolečine'[1960] in kasnejše 'nevromatične teorije bolečine'.[15] Na kratko, te teorije trdijo, da psihosocialni in fiziološki procesi medsebojno vplivajo na zaznavanje, prenos in vrednotenje bolečine, in prepoznavajo vpliv teh procesov kot vzdrževalnih dejavnikov, ki so vključeni v stanja kronične ali dolgotrajne bolečine. Te teorije so namreč služile kot integralni katalizatorji za uvedbo sprememb v prevladujočem in unimodalnem pristopu k zdravljenju bolečine, v katerem močno prevladujejo strogo biološke perspektive. Tako kliniki kot pacienti so pridobili vse večje priznanje in spoštovanje kompleksnosti obdelave in vzdrževanja bolečine; posledično je bilo ugotovljeno sprejemanje in dajanje prednosti večdimenzionalnim konceptualizacijam bolečine. Trenutno je biopsihosocialni model bolečine morda najbolj razširjen hevristični pristop k razumevanju bolečine.[16] Biopsihosocialna perspektiva se osredotoča na gledanje na kronično bolečino kot na bolezen in ne kot bolezen, s čimer se priznava, da gre za subjektivno izkušnjo in da so pristopi zdravljenja usmerjeni v obvladovanje kronične bolečine in ne na zdravljenje.[17] Ker je uporabnost širšega in celovitejšega pristopa k obvladovanju kronične bolečine postala očitna, so psihološko utemeljene intervencije postale priča izjemnemu porastu priljubljenosti in priznanja kot pomožnega zdravljenja. Vrste psiholoških intervencij, ki se uporabljajo kot del multidisciplinarnega programa zdravljenja bolečine, se razlikujejo glede na usmerjenost terapevta, etiologijo bolečine in značilnosti pacienta. Prav tako so raziskave o učinkovitosti psihološko utemeljenih intervencij za kronično bolečino pokazale spremenljive, čeprav obetavne rezultate na ključnih spremenljivkah, ki so jih preučevali. Ta pregled bo na kratko opisal pogosto uporabljene psihološko zasnovane možnosti zdravljenja in njihovo ustrezno učinkovitost na ključne rezultate.

 

Trenutni psihološki pristopi k obvladovanju kronične bolečine vključujejo intervencije, katerih cilj je doseči povečano samoobvladovanje, vedenjske spremembe in kognitivne spremembe, namesto da bi neposredno odpravili lokus bolečine. Kot taki so usmerjeni na pogosto spregledane vedenjske, čustvene in kognitivne komponente kronične bolečine in dejavnike, ki prispevajo k njenemu vzdrževanju. Glede na okvir, ki ga ponujajo Hoffman et al [18] in Kerns et al, [19] so pregledane naslednje pogosto uporabljene psihološko temelječe domene zdravljenja: psihofiziološke tehnike, vedenjski pristopi k zdravljenju, kognitivno vedenjska terapija in intervencije, ki temeljijo na sprejemanju.

 

Psihofiziološke tehnike

 

Biofeedback

 

Biofeedback je učna tehnika, s katero se bolniki naučijo interpretirati povratne informacije (v obliki fizioloških podatkov) glede določenih fizioloških funkcij. Pacient lahko na primer uporabi opremo za biofeedback, da se nauči prepoznati področja napetosti v svojem telesu in se nato nauči sprostiti ta področja, da zmanjša mišično napetost. Povratne informacije zagotavljajo različni merilni instrumenti, ki lahko med drugimi fiziološkimi funkcijami hitro pridobijo informacije o električni aktivnosti možganov, krvnem tlaku, pretoku krvi, mišičnem tonusu, elektrodermalni aktivnosti, srčnem utripu in temperaturi kože. Cilj biofeedback pristopov je, da se pacient nauči sprožiti fiziološke samoregulacijske procese z doseganjem prostovoljnega nadzora nad določenimi fiziološkimi odzivi, da se na koncu poveča fiziološka fleksibilnost z večjo ozaveščenostjo in specifičnim treningom. Tako bo bolnik uporabil specifične samoregulacijske veščine, da bi zmanjšal neželeni dogodek (npr. bolečino) ali neprilagojene fiziološke reakcije na neželen dogodek (npr. odziv na stres). Številni psihologi so usposobljeni za tehnike biološke povratne informacije in te storitve zagotavljajo kot del terapije. Biofeedback je bil označen kot učinkovito zdravljenje bolečine, povezane z glavobolom in temporomandibularnimi motnjami (TMD).[20] Metaanaliza 55 študij je pokazala, da so intervencije biološke povratne informacije (vključno z različnimi načini biološke povratne informacije) prinesle znatne izboljšave glede pogostosti migrenskih napadov in dojemanja samoučinkovitosti obvladovanja glavobola v primerjavi s kontrolnimi pogoji.[21] Študije so zagotovile empirično podporo za biofeedback za TMD, čeprav so bile ugotovljene močnejše izboljšave v zvezi z bolečino in invalidnostjo, povezano z bolečino, za protokole, ki združujejo biofeedback z usposabljanjem kognitivnih vedenjskih veščin, ob predpostavki, da kombinirani pristop zdravljenja bolj celovito obravnava paleto biopsihosocialnih težav, ki se lahko pojavijo kot posledica TMD.[22]

 

Vedenjski pristopi

 

Trening za sprostitev

 

Splošno sprejeto je, da je stres ključni dejavnik, ki sodeluje pri poslabšanju in vzdrževanju kronične bolečine.[16,23] Stres je lahko pretežno okoljske, fizične ali psihološke/čustvene osnove, čeprav so običajno ti mehanizmi zapleteno prepleteni. Poudarek sprostitvenega treninga je na zmanjšanju napetosti (fizične in duševne) z aktivacijo parasimpatičnega živčnega sistema in z doseganjem večje ozaveščenosti o fizioloških in psiholoških stanjih, s čimer dosežemo zmanjšanje bolečine in povečamo nadzor nad bolečino. Bolnike je mogoče naučiti več tehnik sproščanja in jih izvajati posamezno ali v povezavi med seboj, pa tudi kot pomožne komponente k drugim tehnikam obvladovanja vedenjskih in kognitivnih bolečin. V nadaljevanju so kratki opisi sprostitvenih tehnik, ki jih običajno poučujejo psihologi, specializirani za obvladovanje kronične bolečine.

 

Diafragmatično dihanje. Diafragmatično dihanje je osnovna sprostitvena tehnika, pri kateri bolnikom naročimo, naj za izvajanje vaj globokega dihanja uporabljajo mišice diafragme in ne mišice prsnega koša. Dihanje s krčenjem diafragme omogoča, da se pljuča razširijo navzdol (znano z razširitvijo trebuha med vdihom) in tako povečajo vnos kisika.[24]

 

Progresivna mišična relaksacija (PMR). Za PMR je značilno sodelovanje v kombinaciji mišične napetosti in sprostitvenih vaj za določene mišice ali mišične skupine po celem telesu.[25] Pacientu je običajno naročeno, naj se zaporedoma ukvarja z vajami napetosti/sprostitve, dokler niso obravnavana vsa področja telesa.

 

Avtogeni trening (AT). AT je tehnika samoregulacijske sprostitve, pri kateri pacient ponavlja frazo v povezavi z vizualizacijo, da povzroči stanje sproščenosti.[26,27] Ta metoda združuje tehnike pasivne koncentracije, vizualizacije in globokega dihanja.

 

Vizualizacija/vodeni posnetki. Ta tehnika spodbuja paciente, da uporabijo vsa svoja čutila pri predstavljanju živega, umirjenega in varnega okolja, da dosežejo občutek sproščenosti in odvrnitve od svojih bolečin in misli in občutkov, povezanih z bolečino.[27]

 

Skupaj je bilo ugotovljeno, da so sprostitvene tehnike koristne pri obvladovanju različnih vrst akutnih in kroničnih bolečin, pa tudi pri obvladovanju pomembnih posledic bolečine (npr. kakovost življenja, povezana z zdravjem).[28�31] ] Tehnike sproščanja se običajno izvajajo v povezavi z drugimi načini obvladovanja bolečine, na primer domnevni mehanizmi sprostitve in biofeedbacka pa se precej prekrivajo.

 

Operantna vedenjska terapija

 

Operativno vedenjsko terapijo za kronično bolečino vodijo izvirna načela operantnega kondicioniranja, ki jih je predlagal Skinner[32] in izpopolnil Fordyce[33], da bi jih lahko uporabili za obvladovanje bolečine. Glavna načela modela operantnega kondicioniranja, ki se nanaša na bolečino, trdijo, da se vedenje bolečine lahko sčasoma razvije in ohrani kot kronične manifestacije bolečine kot posledica pozitivne ali negativne okrepitve danega vedenja bolečine ter kaznovanja bolj prilagodljivega, neprimernega. -boleče vedenje. Če se okrepitev in posledične posledice pojavljajo dovolj pogosto, lahko služijo za pogojevanje vedenja in s tem povečajo verjetnost ponovitve vedenja v prihodnosti. Zato se pogojena vedenja pojavljajo kot produkt učenja o posledicah (dejanskih ali pričakovanih) vključevanja v dano vedenje. Primer pogojenega vedenja je nadaljnja uporaba zdravil – vedenje, ki je posledica učenja skozi ponavljajoče se asociacije, da jemanju zdravil sledi odstranitev averzivnega občutka (bolečine). Podobno lahko vedenja proti bolečinam (npr. verbalno izražanje bolečine, nizke ravni aktivnosti) postanejo pogojena vedenja, ki služijo ohranjanju kronične bolečine in njenih posledic. Cilj zdravljenja, ki ga vodijo načela operantnega vedenja, je odpraviti neprilagojeno vedenje proti bolečinam z istimi učnimi načeli, po katerih so bila ta morda vzpostavljena. Na splošno komponente zdravljenja operantne vedenjske terapije vključujejo stopnjevano aktivacijo, časovno pogojene urnike zdravil in uporabo načel ojačitve za izboljšanje dobrega vedenja in zmanjšanje neprilagojenega vedenja bolečine.

 

Stopnjevna aktivacija. Psihologi lahko izvajajo stopnjevane programe dejavnosti za bolnike s kronično bolečino, ki so močno zmanjšali svojo raven aktivnosti (povečajo verjetnost fizične dekondicije) in posledično občutijo visoko stopnjo bolečine ob opravljanju dejavnosti. Pacientom je naročeno, naj varno prekinejo cikel neaktivnosti in dekondicioniranja tako, da se ukvarjajo z dejavnostjo na nadzorovan in časovno omejen način. Na ta način lahko bolniki postopoma povečujejo dolžino časa in intenzivnost aktivnosti za izboljšanje delovanja. Psihologi lahko nadzirajo napredek in zagotovijo ustrezno okrepitev za skladnost, odpravo napačnega dojemanja ali napačne interpretacije bolečine, ki je posledica dejavnosti, kjer je to primerno, in reševanje problemov ovir za spoštovanje. Ta pristop je pogosto vključen v kognitivno-vedenjsko zdravljenje bolečine.

 

Časovno odvisni urniki zdravil. Psiholog je lahko pomemben pomožni izvajalec zdravstvenega varstva pri nadzoru zdravljenja proti bolečinam. V nekaterih primerih imajo psihologi možnost pogostejšega in poglobljenega stika s pacienti kot zdravniki in tako lahko služijo kot dragoceni sodelavci celostnega multidisciplinarnega pristopa zdravljenja. Psihologi lahko določijo časovno pogojene urnike zdravil, da zmanjšajo verjetnost odvisnosti od zdravil proti bolečinam, da bi dosegli ustrezen nadzor nad bolečino. Poleg tega so psihologi dobro opremljeni za vključitev pacientov v pomembne pogovore o pomembnosti pravilnega upoštevanja zdravil in zdravniških priporočil ter reševanje zaznanih ovir za varno spoštovanje.

 

Izogibanje strahu. Model kronične bolečine izogibanja strahu je hevristika, ki se najpogosteje uporablja v kontekstu kronične bolečine v križu (LBP).[34] Ta model v veliki meri izhaja iz načel operantnega obnašanja, opisanih prej. V bistvu model izogibanja strahu navaja, da ko se stanja akutne bolečine večkrat napačno razlagajo kot znake nevarnosti ali znake resne poškodbe, so bolniki lahko izpostavljeni tveganju, da se vključijo v vedenja in spoznanja, ki jih povzroča strah, ki dodatno utrjujejo prepričanje, da je bolečina signal nevarnosti in vzdrževati fizično dekondicioniranje. Ko se cikel nadaljuje, se izogibanje lahko posploši na širše vrste dejavnosti in povzroči hipervigilnost fizičnih občutkov, za katere so značilne napačno obveščene katastrofalne interpretacije fizičnih občutkov. Raziskave so pokazale, da je visoka stopnja katastrofalne bolečine povezana z vzdrževanjem cikla.[35] Zdravljenja, katerih cilj je prekiniti cikel strahu in izogibanja, uporabljajo sistematično stopenjsko izpostavljenost dejavnostim, ki jih je strah, da bi potrdili strahovite, pogosto katastrofalne posledice vključevanja v dejavnosti. Stopnjeno izpostavljenost je običajno dopolnjena s psihoizobraževanjem o bolečini in elementih kognitivnega prestrukturiranja, ki ciljajo na neprilagojene spoznanja in pričakovanja glede aktivnosti in bolečine. Psihologi so v odličnem položaju za izvajanje tovrstnih posegov, ki natančno posnemajo zdravljenje izpostavljenosti, ki se tradicionalno uporablja pri zdravljenju nekaterih anksioznih motenj.

 

Čeprav se je izkazalo, da so zdravljenja s specifično stopnjo izpostavljenosti učinkovita pri zdravljenju kompleksnega regionalnega bolečinskega sindroma tipa I (CRPS-1)[36] in LBP[37] v zasnovah z enim primerom, je večje randomizirano kontrolirano preskušanje, ki je primerjalo sistematično razvrščeno zdravljenje izpostavljenosti v kombinaciji z multidisciplinarnim programom bolečine, zdravljenjem samo z multidisciplinarnim programom bolečine in s kontrolno skupino na čakalnem seznamu, je bilo ugotovljeno, da sta obe aktivni zdravljenji privedli do pomembnih izboljšav pri meritvah izida intenzivnosti bolečine, strahu pred gibanjem/poškodbo, samoučinkovitosti bolečine, depresija in raven aktivnosti.[38] Rezultati tega preskušanja kažejo, da sta bili obe intervenciji povezani s pomembno učinkovitostjo zdravljenja, tako da zdravljenje s stopenjsko izpostavljenostjo ni povzročilo dodatnih koristi zdravljenja.[38] Opozorilo pri razlagi teh rezultatov poudarja, da je randomizirano kontrolirano preskušanje (RCT) vključevalo različna stanja kronične bolečine, ki so segala preko LBP in CRPS-1 in niso vključevala izključno bolnikov z visoko stopnjo strahu, povezanega z bolečino; intervencije so bile izvedene tudi v skupinskih formatih in ne v posameznih formatih. Čeprav so tretmaji z izpostavljenostjo in vivo boljši pri zmanjševanju katastrofalnih bolečin in dojemanja škodljivosti dejavnosti, se zdi, da so zdravljenja z izpostavljenostjo enako učinkovita kot posegi po stopnjah aktivnosti pri izboljšanju funkcionalne invalidnosti in glavnih pritožb.[39] V drugem kliničnem preskušanju so primerjali učinkovitost samo fizikalne terapije, ki temelji na klasifikaciji (TBC) s TBC, povečano z razvrščeno aktivnostjo ali stopenjsko izpostavljenostjo pri bolnikih z akutnim in subakutnim LBP.[40] Rezultati so pokazali, da ni bilo razlik v 4-tedenskih in 6-mesečnih rezultatih za zmanjšanje invalidnosti, intenzivnosti bolečine, katastrofalne bolečine in telesne okvare med zdravljenimi skupinami, čeprav sta stopenjska izpostavljenost in TBC prinesla večje zmanjšanje prepričanj o izogibanju strahu po 6 mesecih. .[40] Ugotovitve iz tega kliničnega preskušanja kažejo, da povečanje TBC z razvrščeno aktivnostjo ali razvrščeno izpostavljenostjo ne vodi do izboljšanih rezultatov v zvezi z ukrepi, povezanimi z razvojem kronične LBP, razen izboljšav, doseženih samo s TBC.[40]

 

Kognitivno-vedenjski pristopi

 

Intervencije kognitivno-vedenjske terapije (CBT) za kronično bolečino uporabljajo psihološka načela za uveljavitev prilagodljivih sprememb v bolnikovem vedenju, spoznanjih ali ocenah in čustvih. Te intervencije so na splošno sestavljene iz osnovne psihoedukacije o bolečini in posameznem pacientovem bolečinskem sindromu, več vedenjskih komponent, usposabljanja veščin obvladovanja, pristopov k reševanju problemov in komponente kognitivnega prestrukturiranja, čeprav se natančne komponente zdravljenja razlikujejo glede na zdravnika. Vedenjske komponente lahko vključujejo različne sprostitvene spretnosti (kot je pregledano v razdelku o vedenjskih pristopih), navodila za hitrost aktivnosti/stopnjeno aktivacijo, vedenjske aktivacijske strategije in spodbujanje ponovne vzpostavitve telesne dejavnosti, če je v preteklosti prišlo do pomembnega izogibanja aktivnosti in kasnejšega razstrupljanja. Primarni cilj usposabljanja za spretnosti obvladovanja je identificirati trenutne neprilagodljive strategije obvladovanja (npr. katastrofaliziranje, izogibanje), s katerimi se pacient ukvarja skupaj s svojo uporabo prilagodljivih strategij obvladovanja (npr. uporaba pozitivnih samoizjav, socialna podpora). Kot opozorilo, stopnja, do katere je strategija prilagodljiva ali neprilagodljiva, in zaznana učinkovitost posameznih strategij obvladovanja se razlikujejo od posameznika do posameznika.[41] Med zdravljenjem se izpopolnjujejo tehnike reševanja problemov, da bi bolnikom pomagali pri prizadevanjih za spoštovanje in jim pomagali povečati svojo samoučinkovitost. Kognitivno prestrukturiranje vključuje prepoznavanje trenutnih neprilagojenih spoznanj, s katerimi se pacient ukvarja, izzivanje identificiranih negativnih spoznanj in preoblikovanje misli za ustvarjanje uravnoteženih, prilagodljivih alternativnih misli. Z vajami za kognitivno prestrukturiranje postanejo bolniki vedno bolj spretni pri prepoznavanju, kako njihova čustva, spoznanja in interpretacije modulirajo njihovo bolečino v pozitivni in negativni smeri. Posledično se domneva, da bodo bolniki dosegli večjo zaznavo nadzora nad svojo bolečino, bolje obvladovali svoje vedenje in misli, ko se nanašajo na bolečino, ter da bodo lahko bolj prilagodljivo ocenjevali pomen, ki ga pripisujejo svoji bolečini. . Dodatne komponente, ki so včasih vključene v intervencijo CBT, vključujejo usposabljanje socialnih veščin, usposabljanje za komunikacijo in širše pristope k obvladovanju stresa. Z bolečinsko usmerjeno CBT intervencijo imajo številni bolniki koristi od izboljšav v zvezi z njihovim čustvenim in funkcionalnim počutjem ter na koncu globalno zaznane kakovosti življenja, povezane z zdravjem.

 

 

CBT intervencije se izvajajo v podpornem in empatičnem okolju, ki si prizadeva razumeti bolnikovo bolečino z biopsihosocialnega vidika in na integriran način. Terapevti svojo vlogo vidijo kot »učitelji« ali »trenerji« in sporočilo, ki ga posredujejo pacientom, je, da se naučijo bolje obvladovati svojo bolečino in izboljšati vsakodnevno funkcijo in kakovost življenja, namesto da bi si prizadevali za zdravljenje ali izkoreninjenje bolečine. Glavni cilj je povečati bolnikovo razumevanje njihove bolečine in njihovih prizadevanj za obvladovanje bolečine in njenih posledic na varen in prilagodljiv način; zato je učenje bolnikov, da samonadzorujejo svoje vedenje, misli in čustva, sestavni del terapije in uporabna strategija za povečanje samoučinkovitosti. Poleg tega si terapevt prizadeva za spodbujanje optimističnega, realističnega in spodbudnega okolja, v katerem lahko pacient postane vedno bolj vešč prepoznavanja in učenja iz svojih uspehov ter učenja in izboljševanja ob neuspešnih poskusih. Na ta način terapevti in pacienti sodelujejo pri prepoznavanju uspehov pacientov, ovirah za upoštevanje zdravil in razvoju načrtov vzdrževanja in preprečevanja ponovitev v konstruktivnem, sodelovalnem in zaupanja vrednem ozračju. Privlačna značilnost kognitivno-vedenjskega pristopa je njegova potrditev pacienta kot aktivnega udeleženca njegovega/njenega programa rehabilitacije ali obvladovanja bolečine.

 

Raziskave so pokazale, da je CBT učinkovito zdravljenje kronične bolečine in njenih posledic, ki jih zaznamujejo pomembne spremembe na različnih področjih (tj. meritve izkušenj z bolečino, razpoloženje/učinek, kognitivno spopadanje in ocena, vedenje bolečine in raven aktivnosti ter funkcija družbene vloge ) v primerjavi s kontrolnimi pogoji čakalne liste.[42] V primerjavi z drugimi aktivnimi zdravljenji ali kontrolnimi stanji je CBT povzročila opazne izboljšave, čeprav manjše učinke (velikost učinka ~ 0.50), v zvezi z izkušnjo bolečine, kognitivnim obvladovanjem in oceno ter funkcijo družbene vloge.[42] Novejša metaanaliza 52 objavljenih študij je primerjala vedenjsko terapijo (BT) in CBT z zdravljenjem kot običajnimi kontrolnimi pogoji in aktivnimi kontrolnimi pogoji v različnih časovnih točkah.[43] Ta metaanaliza je prišla do zaključka, da njihovi podatki ne podpirajo BT razen izboljšanja bolečine takoj po zdravljenju v primerjavi z zdravljenjem kot običajnimi kontrolnimi pogoji.[43] V zvezi s CBT so ugotovili, da ima CBT omejene pozitivne učinke na invalidnost zaradi bolečin in razpoloženje; kljub temu ni na voljo dovolj podatkov za raziskovanje specifičnega vpliva vsebine zdravljenja na izbrane izide.[43] Na splošno se zdi, da sta CBT in BT učinkovita pristopa k zdravljenju za izboljšanje razpoloženja; rezultati, ki ostanejo trdni v nadaljnjih podatkovnih točkah. Vendar, kot je bilo poudarjeno v več pregledih in metaanalizah, je ključni dejavnik, ki ga je treba upoštevati pri ocenjevanju učinkovitosti CBT za obvladovanje kronične bolečine, osredotočen na vprašanja učinkovitega dostave, pomanjkanja enotnih komponent zdravljenja, razlik v dostavi med zdravniki in zdravljenjem. populacije in variabilnost v spremenljivkah rezultatov, ki jih zanimajo v raziskovalnih preskušanjih.[13] Dodatno zapletajo razlago ugotovitev učinkovitosti so značilnosti pacienta in dodatne spremenljivke, ki lahko neodvisno vplivajo na izid zdravljenja.

 

Pristopi, ki temeljijo na sprejemanju

 

Pristopi, ki temeljijo na sprejemanju, so pogosto opredeljeni kot kognitivno-vedenjske terapije tretjega vala. Terapija sprejemanja in zaveze (ACT) je najpogostejša od psihoterapij, ki temeljijo na sprejemanju. ACT poudarja pomen olajšanja klientovega napredka k doseganju bolj cenjenega in izpolnjujočega življenja s povečanjem psihološke prožnosti in ne s strogim osredotočanjem na prestrukturiranje spoznanj.[44] V kontekstu kronične bolečine ACT cilja na neučinkovite strategije nadzora in izkustveno izogibanje s spodbujanjem tehnik, ki vzpostavljajo psihološko fleksibilnost. Šest osrednjih procesov ACT vključuje: sprejemanje, kognitivno razgradnjo, prisotnost, jaz kot kontekst, vrednote in predano dejanje.[45] Na kratko, sprejemanje spodbuja bolnike s kronično bolečino, da aktivno sprejmejo bolečino in njene posledice, namesto da bi jo poskušali spremeniti, s tem pa pacienta spodbudi, da preneha z jalovim bojem, usmerjenim v izkoreninjenje njihove bolečine. Tehnike kognitivne defuzije (deliteralizacije) se uporabljajo za spreminjanje funkcije misli in ne za zmanjšanje njihove pogostosti ali prestrukturiranje njihove vsebine. Na ta način lahko kognitivna defuzija preprosto spremeni neželeni pomen ali funkcijo negativnih misli in tako zmanjša navezanost in kasnejši čustveni in vedenjski odziv na takšne misli. Osrednji proces prisotnosti poudarja interakcijo med seboj in zasebnimi mislimi in dogodki brez obsojanja. Vrednote se uporabljajo kot vodila za izbiranje vedenj in interpretacij, za katere so značilne tiste vrednote, ki si jih posameznik prizadeva uveljaviti v vsakdanjem življenju. Nazadnje lahko bolniki z zavzetim delovanjem spoznajo spremembe vedenja, ki so usklajene z individualnimi vrednotami. Tako ACT uporablja šest temeljnih načel v povezavi med seboj za celosten pristop k povečanju psihološke prožnosti in zmanjševanju trpljenja. Bolnike spodbujamo, da na bolečino gledajo kot na neizogibno in jo sprejmejo na neobsojajoč način, da lahko kljub bolečini še naprej črpajo smisel iz življenja. Medsebojno povezani osrednji procesi ponazarjajo procese pozornosti in sprejemanja ter procese zavezanosti in spremembe vedenja.[45]

 

Rezultati raziskav o učinkovitosti pristopov, ki temeljijo na ACT za obvladovanje kronične bolečine, so obetavni, čeprav še vedno upravičujejo nadaljnjo oceno. RCT, ki je primerjal ACT s stanjem kontrolnega seznama čakanja, je poročal o pomembnih izboljšavah katastrofalne bolečine, invalidnosti, povezane z bolečino, zadovoljstva z življenjem, strahu pred gibi in psihološke stiske, ki so se ohranile po 7-mesečnem spremljanju.[46] Večje preskušanje je poročalo o pomembnih izboljšavah bolečine, depresije, anksioznosti, povezane z bolečino, invalidnosti, zdravniških obiskov, delovnega statusa in telesne zmogljivosti.[47] Nedavna metaanaliza, ki ocenjuje intervencije, ki temeljijo na sprejemanju (ACT in zmanjšanje stresa na podlagi pozornosti) pri bolnikih s kronično bolečino, je pokazala, da na splošno terapije, ki temeljijo na sprejemanju, vodijo do ugodnih rezultatov pri bolnikih s kronično bolečino.[48] Natančneje, metaanaliza je razkrila majhne do srednje velikosti učinkov za intenzivnost bolečine, depresijo, anksioznost, fizično počutje in kakovost življenja, pri čemer so bili manjši učinki ugotovljeni, ko so bila nadzorovana klinična preskušanja izključena in so bili v analize vključeni samo RCT.[48] Druge intervencije, ki temeljijo na sprejemanju, vključujejo kontekstualno kognitivno-vedenjsko terapijo in kognitivno terapijo, ki temelji na pozornosti, čeprav so empirične raziskave o učinkovitosti teh terapij za obvladovanje kronične bolečine še v povojih.

 

Pričakovanja

 

Pomemben in močno spregledan skupni osnovni element vseh pristopov zdravljenja je upoštevanje bolnikovega pričakovanja glede uspeha zdravljenja. Kljub številnim napredkom pri oblikovanju in izvajanju učinkovitih multidisciplinarnih zdravljenj kronične bolečine je bil relativno majhen poudarek na prepoznavanju pomena pričakovanj za uspeh in osredotočanju prizadevanj na izboljšanje pričakovanj bolnikov. Priznanje, da so za placebo za bolečino značilne aktivne lastnosti, ki vodijo do zanesljivih, opaznih in količinsko merljivih sprememb z nevrobiološkimi podlagami, je trenutno na čelu raziskav bolečine. Številne študije so potrdile, da lahko analgetični placebo, kadar se inducira na način, ki optimizira pričakovanja (prek manipulacije eksplicitnih pričakovanj in/ali pogojevanja), povzroči opazne in merljive spremembe v zaznavanju bolečine na ravni zavestnega samoocenjevanja ter nevrološke motnje. raven obdelave bolečine.[49,50] Analgetični placebo so na splošno opredeljeni kot simulirana zdravljenja ali postopki, ki se pojavljajo v psihosocialnem kontekstu in vplivajo na posameznikovo izkušnjo in/ali fiziologijo.[51] Trenutna konceptualizacija placeba poudarja pomen psihosocialnega konteksta, v katerega so placebo vgrajeni. V osnovi psihosocialnega konteksta in rituala zdravljenja so pacientova pričakovanja. Zato ni presenetljivo, da je učinek placeba zapleteno vgrajen v tako rekoč vsako zdravljenje; kot taki bodo tako kliniki kot bolniki verjetno imeli koristi od spoznanja, da je v tem dodatna pot, s katero je mogoče izboljšati trenutne pristope k zdravljenju bolečine.

 

Predlagano je, da so pričakovanja rezultatov osrednji vplivi, ki spodbujajo pozitivne spremembe, dosežene z različnimi načini sprostitvenega treninga, hipnoze, zdravljenja izpostavljenosti in številnih kognitivno usmerjenih terapevtskih pristopov. Tako smiseln pristop k obvladovanju kronične bolečine izkorišča moč bolnikovih pričakovanj za uspeh. Na žalost izvajalci zdravstvenih storitev prepogosto zanemarjajo neposredno obravnavo in poudarjanje pomena pričakovanj bolnikov kot sestavnih dejavnikov, ki prispevajo k uspešnemu obvladovanju kronične bolečine. Duh časa v naši družbi je naraščajoča medikalizacija bolezni, ki spodbuja splošno pričakovanje, da je treba bolečino (tudi kronično bolečino) izkoreniniti z napredkom v medicini. Ta vse preveč običajna pričakovanja pustijo mnoge bolnike razočarane nad trenutnimi rezultati zdravljenja in prispevajo k nenehnemu iskanju »zdravila«. Iskanje 'zdravila' je pri kroničnih bolečinskih stanjih prej izjema kot pravilo. V našem trenutnem podnebju, kjer kronična bolečina vsako leto prizadene milijone Američanov, je v našem najboljšem interesu, da vzpodbudimo in še naprej zagovarjamo konceptualni premik, ki se namesto tega osredotoča na učinkovito obvladovanje kronične bolečine. Izvedljiva in obetavna pot za dosego tega je čim bolj izkoristiti pozitivna (realistična) pričakovanja pacientov in poučiti bolnike z bolečinami ter laično javnost (od katerih bo 20 % v neki prihodnosti postali bolniki z bolečino) o tem, kaj predstavlja realna pričakovanja. glede obvladovanja bolečine. Morda se to na začetku lahko zgodi s trenutnim izobraževanjem, ki temelji na dokazih o placebu in nespecifičnih učinkih zdravljenja, tako da lahko bolniki popravijo napačna prepričanja, ki so jih morda imeli prej. Kasneje si lahko zdravniki prizadevajo povečati pričakovanja pacientov v okviru zdravljenja (na realističen način) in zmanjšati pesimistična pričakovanja, ki odvračajo od uspeha zdravljenja, zato se naučijo izboljšati svoje trenutno multidisciplinarno zdravljenje s prizadevanji, usmerjenimi v izkoriščanje izboljšav, ki jih lahko prinese placebo, celo v okviru 'aktivnega zdravljenja'. Psihologi lahko s svojimi pacienti zlahka obravnavajo ta vprašanja in jim pomagajo, da postanejo zagovorniki lastnega uspeha zdravljenja.

 

Čustveni spremljevalci bolečine

 

Pogosto izzivalen vidik obvladovanja kronične bolečine je nedvoumno visoka razširjenost komorbidnih čustvenih stisk. Raziskave so pokazale, da so depresija in anksiozne motnje do trikrat bolj razširjene med bolniki s kronično bolečino kot med splošno populacijo. kakovost oskrbe, ki jo bodo prejeli. Bolniki z depresijo imajo slabše rezultate pri zdravljenju depresije in bolečine v primerjavi z bolniki z eno samo diagnozo bolečine ali depresije.[52,53] Psihologi so izjemno primerni za obravnavanje večine psihiatričnih komorbidnosti, ki se običajno srečujejo pri populacijah s kronično bolečino, in tako izboljšajo bolečino. rezultate zdravljenja in zmanjšati čustveno trpljenje bolnikov. Psihologi lahko obravnavajo ključne simptome (npr. anhedonija, nizka motivacija, ovire pri reševanju problemov) depresije, ki zlahka ovirajo sodelovanje pri zdravljenju in čustveno stisko. Poleg tega lahko psihologi, ne glede na psihiatrično komorbidnost, pomagajo bolnikom s kronično bolečino pri obdelavi pomembnih prehodov vlog, ki jih lahko doživijo (npr. izguba službe, invalidnost), medosebnih težav, s katerimi se lahko srečujejo (npr. občutek izolacije, ki ga povzroča bolečina) in čustveno trpljenje (npr. tesnoba, jeza, žalost, razočaranje), ki je vpleteno v njihovo izkušnjo. Tako lahko psihologi pozitivno vplivajo na potek zdravljenja z zmanjšanjem vpliva čustvenih spremljevalcev, ki jih obravnavamo v okviru terapije.

 

zaključek

 

Prednosti vključitve psihološkega zdravljenja v multidisciplinarne pristope k obvladovanju kronične bolečine so številne. Ti vključujejo, vendar niso omejeni na, povečano samoobvladovanje bolečine, izboljšane vire za obvladovanje bolečine, zmanjšano invalidnost, povezano z bolečino, in zmanjšane izboljšave čustvene stiske, ki se izvajajo z različnimi učinkovitimi samoregulacijskimi, vedenjskimi in kognitivnimi tehnike. Z izvajanjem teh sprememb lahko psiholog učinkovito pomaga pacientom, da se počutijo bolj obvladljivi pri nadzoru bolečine in jim omogoči, da kljub bolečini živijo čim bolj normalno življenje. Poleg tega veščine, pridobljene s psihološkimi intervencijami, opolnomočijo in omogočajo pacientom, da postanejo aktivni udeleženci pri obvladovanju svoje bolezni in vnašajo dragocene veščine, ki jih bolniki lahko uporabljajo skozi vse življenje. Dodatne prednosti celostnega in celostnega pristopa k obvladovanju kronične bolečine lahko vključujejo povečano stopnjo vrnitve na delo, znižanje stroškov zdravstvene oskrbe in večjo kakovost življenja, povezano z zdravjem, za milijone bolnikov po vsem svetu.

 

 

Opombe

 

Razkritje: V zvezi s tem dokumentom ni bilo razglašeno navzkrižja interesov.

 

V zaključku, psihološke intervencije se lahko učinkovito uporabljajo za lajšanje simptomov kronične bolečine skupaj z uporabo drugih načinov zdravljenja, kot je kiropraktična oskrba. Poleg tega je zgornja raziskovalna študija pokazala, kako lahko specifične psihološke intervencije izboljšajo rezultate obvladovanja kronične bolečine. Informacije iz Nacionalnega centra za biotehnološke informacije (NCBI). Obseg naših informacij je omejen na kiropraktiko, pa tudi na poškodbe in stanja hrbtenice. Za razpravo o temi vas prosimo, da vprašate dr. Jimeneza ali nas kontaktirate na 915-850-0900 .

 

Katedra dr. Alex Jimenez

 

 

Dodatne teme: bolečina v hrbtu

 

Po statističnih podatkih bo približno 80% ljudi pri vseh življenjskih obdobjih doživelo simptome bolečine v hrbtu. bolečine v hrbtu je pogosta pritožba, ki lahko nastane zaradi različnih poškodb in / ali pogojev. Pogosto lahko naravna degeneracija hrbtenice s starostjo povzroči bolečine v hrbtu. Herniated diski se pojavijo, ko mehko gelasto središče intervertebralnega diska potiska skozi solze v okolico, zunanji obroč hrustanca, stiskanje in draženje živčnih korenin. Diskne hernijacije se najpogosteje pojavljajo vzdolž spodnjega dela hrbtenice ali ledvene hrbtenice, vendar se lahko pojavijo tudi vzdolž vratne hrbtenice ali vratu. Uničenje živcev, najdenih v spodnjem delu hrbta zaradi poškodbe in / ali poslabšanja, lahko privede do simptomov išias.

 

POMEMBNA TEMA: Upravljanje stresa na delovnem mestu

 

 

POMEMBNEJŠE TEME: DODATNO: Zdravljenje poškodb zaradi prometne nesreče El Paso, TX Kiropraktik