Ekipa za slikanje in diagnostiko hrbtne klinike. Dr. Alex Jimenez sodeluje z vrhunskimi diagnostiki in specialisti za slikanje. V našem združenju strokovnjaki za slikanje zagotavljajo hitre, vljudne in vrhunske rezultate. V sodelovanju z našimi ordinacijami zagotavljamo kakovost storitev, ki jo naši pacienti zaslužijo. Diagnostično ambulantno slikanje (DOI) je najsodobnejši radiološki center v El Pasu, TX. To je edini tovrstni center v El Pasu, v lasti in upravljanju radiologa.
To pomeni, da ko pridete v DOI na radiološki pregled, je vsaka podrobnost, od oblikovanja prostorov, izbire opreme, ročno izbranih tehnologov in programske opreme, ki vodi ordinacijo, skrbno izbrana ali oblikovana s strani radiologa. in ne s strani računovodje. Naša tržna niša je središče odličnosti. Naše vrednote, povezane z oskrbo pacientov, so: Verjamemo v zdravljenje bolnikov tako, kot bi ravnali z našo družino, in potrudili se bomo, da boste imeli dobro izkušnjo na naši kliniki.
Večina izvajalcev zdravstvenih storitev uporablja x-žarki kot diagnostično orodje za zdravljenje različnih pritožb bolnikov, vključno s kiropraktiki. Zdravnikom lahko pomagajo ugotoviti vir težave ali če se dogaja kaj več. Rentgenski žarki lahko pomagajo kiropraktikom tudi pri določitvi najboljšega načina zdravljenja. Da bi razumeli več, si podrobneje oglejmo, kaj so in kako se uporabljajo v večini kiropraktičnih ordinacij.
Kaj so rentgenski žarki?
Rentgenski žarek je zelo močna oblika elektromagnetnega sevanja, ki je podobna radijskim valovom, ultravijoličnemu sevanju, mikrovalovnim pečicam ali vidni svetlobi, ki se uporablja za pregled notranje sestave osebe ali stvari. Žarek je osredotočen na določen del človekovega telesa, kot je hrbet, ustvari digitalno sliko skelet strukturo.
Žarek zlahka prehaja skozi kožo in druga mehka tkiva, vendar ne more skozi kosti in zobe. Mehko tkivo, ki je gostejše, kot so organi, ligamenti in mišice, bo vidno, vendar bo zajeto v odtenkih sive. Območja, kot so črevesje ali pljuča, so na filmu prikazana kot črna.
Uporaba rentgenskih žarkov kiropraktike
Kiropraktični rentgenski žarki zagotavljajo ključne informacije, ki lahko vplivajo na to, kako se kiropraktik odloči za zdravljenje bolnika. V nekaterih primerih kiropraktična oskrba ali manipulacija s hrbtenico v tem času morda nista ustrezna in bolnik se lahko začne z drugačnim, nežnim zdravljenjem.
Včasih lahko kiropraktiku pokaže, kako najbolje ravnati pri zdravljenju pacienta. Skratka, bolniki lahko prejmejo boljšo, bolj zaokroženo oskrbo, ki lahko bolje olajša njihovo celjenje in obvladovanje bolečin.
Ugotovite stanje ali simptom, kot je tumor ali lezija hrbtenice, ki bi zagotovil zdravstveni razlog, da ne bi smeli izvajati posebnega zdravljenja.
Pridobite pomembne biomehanske informacije, ki lahko pomagajo pri vodenju zdravljenja.
Za obveščanje in vodenje evidence bolnikovega degenerativnega procesa.
Pomoč pri prepoznavanju anomalij v hrbtenici in sklepih, ki lahko vplivajo na zdravljenje.
Omogoča pacientom, da bolje razumejo svoje stanje in načrt zdravljenja, kar jim omogoča, da prevzamejo odgovornost za proces in so bolj vključeni v njihovo terapijo in zdravljenje.
Kaj kiropraktik išče na rentgenskem filmu?
Ko kiropraktik opravi rentgensko slikanje pacienta, iščejo stvari na več določenih področjih. Prva stvar, ki jo preverijo, je, da se prepričajo, da ni izpahov, zlomov, raka, okužb, tumorjev ali drugih potencialno nevarnih stanj.
Nato iščejo višino diska in druge znake degeneracije diska, gostoto kosti, kostne izrastke, sklepne prostore in poravnavo. To jim omogoča, da prepoznajo stanja, kot so skolioza in druga stanja, ki lahko zahtevajo posebne oblike zdravljenja.
Številni kiropraktiki imajo raje, da je bolnik med jemanjem v položaju z obremenitvijo rentgenski žarki hrbtenice. To se razlikuje od večine zdravstvenih ustanov, kjer pacient leži.
Prednost rentgenskih žarkov z obremenitvijo kot diagnostičnega orodja je v tem, da omogoča merjenje, torej pomanjkanja dolžine nog, skolioze in zoženja sklepnega prostora. Lahko tudi pokaže, da se določene kosti, kot sta golenica in fibula, ločujejo, kar je lahko znak strgane tetive ali težave s sklepom. Rentgenski posnetek brez obremenitve ne more zagotoviti enake perspektive in bistveni namigi o bolnikovem stanju so lahko spregledani.
V vseh primerih je potrebna napotnica za ortopedsko kirurgijo rok
Colles fx: m/cd/t FOOSH+pronacija. m/c inOSP/starejše ženske. Redko pri moških in če se pojavi, potrebujejo DEXA, da se izognemo Fx kolka itd. Mlade osebe: visokoenergijska travma. Običajno zunajsklepni.50 % primerov prikazuje styloid ulne (ZDA) Fx.
Zapleti: deformacija vilic za večerjo, CRPS, DJD, ukleščenost živca.
Slikanje: zadostuje x-rad, CT v kompleksnem Fx, MRI pomaga pri raztrganju vezi in TFC.
Rx: če zadostuje izvensklepno in <5 mm skrajšanje distalnega polmera in <5-stopinjski dorzalni kot zaprta redukcija+vlivanje. ORIF v zapletenih primerih.
�Slika Dx: impaktiranje/skrajšanje distalnega radia, dorzalna angulacija distalnega fragmenta, natančno preglejte, če je intraartikularna razširitev, 50 % US Fx
Smith Fx: Goyrand v francoski literaturi. Šteje se kot obrnjeni Colles, sicer skoraj identični, tj. 85 % zunajsklepne, 50 % US Fx, OSP/starejše ženske, mladi pts-visokoenergijska travma. Razlike: mehanizemFOOSH z upognjenim zapestjem tako m. Manj pogosto.
Koraki za slikanje: (glejte Colles Fx) C
Zapleti: podobno kot Colles Fx
Rad Dx: 85 % ekstraartikularno z volarno (anteriorno) angulacijo distalnega fragmenta, radialno skrajšanje. Previdno preglejte kortikalno razpoko, če sumite na intraartikularno razširitev, ki jo lahko poimenujete kot Smith tip 2 ali Reversed Barton Fx (naslednji)
Rx: podoben pristop kot v Collesu.
Barton fx: FOOSH, udarec distalnega radiusa, podoben Collesu, vendar se linija Fx razteza od dorzalnega radialnega vidika v radiokarpalni sklep, kar ima za posledico dorzalni zdrs/dislokacijo zapestja.
Imaging: Rentgenska radiografija 1. septembra pogosto s CT za pregled intraartikularne razširitve Fx in načrtovanje operacije
Rad Dx: distalni polmer Fx, ki sega od dorzalnega v radiokarpalni sklep s spremenljivo stopnjo pomika, proksimalni zdrs zapestja
Če se linija Fx razteza od volarnega vidika v zapestni sklep, imenovan Reversed Barton aka Smithova vrsta 2 (zgornja spodnja slika)
Zapleti: podobno vsem distalnim polmerom Fx
Rx: deluje z ORIF
Šoferjev/spretni Fx ali Hutchinson Fx: intraartikularni Fx radialnega stiloida. Ime izhaja iz časa, ko je bilo treba avtomobil zagnati z a strani ročico, ki bi lahko povzročila povratno upogibanje zapestja in radialno deviacijo.
Slikanje: zadostuje rentgenska radiografija. CT je lahko koristen, če rentgenski žarki ne pokažejo Fx.
Rx: operativno s perkutanim zamikom, vsi primeri d/t intraartikularne narave
Die-Punch Fx: udarec Fx z lunatno kostjo v distalno sklepno lunatno foso radiusa. IntraartikularniFx. Ime izvira iz tehnike oblikovanja (vtiska) luknje v industrijski strojni obdelavi »ubijač«. FOOSH poškodba.
Slikanje: rentgenski žarki 1. koraka, lahko dvoumna d/t subtilna depresija lunate fossa, potem je CT skeniranje najbolj informativno.
Rad Dx: prizadeta lunatna jama z intraartikularnim podaljškom Fx. To se lahko prikaže kot zdrobljen Fxarticular Fx distalnega radiusa.
Rx: operativni d/t intraartikularni Fx
Konstruirajte Giluline loke pri ocenjevanju poškodb zapestja. Pomemben korak, ki je potreben, da se izognete manjkajočim subtilnim spremembam v poravnavi zapestja in kortikalni kontinuiteti
Fx skafoidne kosti: m/c Fx karpalna kost. D/tFOOSH zapestje iztegnjeno radialno odmaknjeno. Lokacija Fx je najbolj pomembna za prognozo: Lokacija pasu-m/c (70%). Lahko ima 70-100% možnosti za AVN. Proksimalni pol Fx: 20-30 % z velikim tveganjem za nezraščanje. Distalni pol-10% kaže boljšo prognozo. Distalni pol Fx je m/c pri otrocih. Ključni klinični znak; bolečina v burjekalniku.
Slikanje: 1. korak-x-rentgenska slika, vendar 15-20% zgrešenega d/t okultnega Fx. Potrebni so posebni pogledi. Tako je MRI najbolj občutljiv in specifičen za zgodnji okultni Fx. Scintigrafija kosti ima 98/100% specifičnost in občutljivost, npr. 2-3 dni po začetku. Ključni rad. Dx: črta Fx, če je očitna, premik in zatemnitev skafoidne (navikularne) maščobne blazinice, preglejte za disociacijo skafolunata. Če je proksimalna kost videti sklerotična, je prišlo do AVN. MRI: nizek na T1 in visok na T2/STIR/FSPD d/t kostni edem, opaziti je mogoče nizko signalno črto Fx.
Rx: Spica cast je treba uporabiti, če obstaja klinični sum, tudi brez rentgenskih izvidov. Za waistFx-cast za 3-mesečno za prox palico 5-mesečno imobilizacijo. ORIF ali perkutano pripenjanje s herbertovim vijakom.
Disociacija skafolunatnih vezi
SNAC zapestje: skafoidni nesraščeni napredni kolaps. Pogosto d/t nezdružitev in disociacija skafolunatnih ligamentov (SLL) s progresivno radiokarpalno in interkarpalno DJD. Proksimalni odlomek skafoide je pritrjen na Lunate z distalnim disociacijskim in vrtečim se znakom "signet ring" na rentgenskih žarkih.
Zapestje SNAC lahko pogosto povzroči DISI
Rx: progresivna DJD lahko vodi do štirikotne artrodeze
Scapholunate napredni kolaps (SLAC zapestje): SLL disociacija s progresivno interkarpalno in radiokarpalno DJD in volarnim ali dorzalnim zapestnim premikom (DISI & VISI). Vzroki: travma, CPPD, DJD, Kienbochova bolezen (AVN Lunate), Preiserdisease (AVN of Scaphoid).
Disociacija SLL bo povzročila dorzalno ali VolarIntercarlate ali medkarpalno segmentno nestabilnost (DISIor VISI).
Rad Dx: Dx osnovni vzrok. Rentgenski žarki pokažejo dorzalno ali volarno kot lunate s povečanim ali zmanjšanim skafolunatnim kotom na stranskem pogledu. Na sprednji strani: znak Terryja Thomasa ali razširitev skafolunatne razdalje 3-4 mm kot zgornja meja normale.
�MRI lahko pomaga pri oceni ligamentov in načrtovanju pred kirurškim posegom
Rx: pogosto deluje s poznim DJD. Štirikotna artrodeza
Triquetrum Fx: 2. m/c karpalna kost Fx. M/C dorzalni vidik je avulziran s trdnim dorzalnim radiokarpalnim ligamentom. Vzrok: FOOSH.
Slikanje: zadostuje serija rentgenskih posnetkov zapestja. Najbolje se razkrije na stranskem pogledu kot odlomek kosti, ki meji na hrbtni del triquetruma. CT lahko pomaga, če je radiografsko dvoumen.
Rx: konzervativna oskrba
Zapleti: redki, lahko trajajo kot bolečina na hrbtni strani zapestja
Kljuka od Hamate Fx: m/c se pojavlja pri športih z udarci (kriket, baseball, hokej, udarec s palico za golf itd.) 2 % carpusFx.
Slikanje: rentgenska radiografija morda ne bo zaznala Fx, razen če je uporabljen »pogled karpalnega kanala«. CT lahko pomaga, če rentgenski žarki niso koristni.
Klinično: bolečina, pozitiven vlečni test, šibek, boleč oprijem. Globoka ulnarna n. V kanalu Guyon je lahko prizadeta veja.
Rx: običajno neoperabilno, vendar je za kronično nezraščanje morda potrebna ekscizija.
DDx: dvodelni hamat
� Lunate vs. Perilunate dislokacije: Lunate je m/c dislocirana karpalna kost. Na splošno redke poškodbe zapestja. Vendar pa pogosto zgrešeno!
Pojavi se pri FOOSH-u in iztegnjenem zapestju ter odklonu ulnarja. Imaging: 1. korak rentgenski žarki. Če se ne nagrajuje ali zahteva bolj zapleteno oceno poškodbe CT skeniranje.
Ključ Rad DDx: DDx Lunate iz perilunatne dislokacije. Lunatni izpah: lunata je izgubila stik z distalnim polmerom 'razlita čajna skodelica' na stranski strani. Perilunatna dislokacija: Lunate ohranja svoj stik z distalnim radijem kljub kapitatorsko izpahu. Lunatna dislokacija je dodatno pomagala prepoznati �pie znak� d/t Lunate prekriva Capitate
Rx: nujna redukcija in operativna sanacija strganih vezi
Metakarpalne in falangealne poškodbe
Bennett Fx: intraartikularni, a nekominutni udarni tip Fx baze 1. MC kosti palca. Rentgenska radiografija je dovolj.
Rad Dx: značilen trikotni fragment kosti na ulnarnem delu 1. MCbaze, pogosto z radialno subluksacijo preostalega radialnega vidika 1. MC
Zapleti: DJD, nepovezanost itd.
Rx: nagnjeni k nestabilnosti/nezrastku, ki zahteva operativno oskrbo
Rolando Fx: aka zdrobljen Bennett z Y ali T-konfiguracijo. Bolj zapletena poškodba. Je nestabilna in zahteva operativno oskrbo
Palec lovca: tradicionalno opisano kot kronična raztrganina ulnarnega (medialnega) kolateralnega ligamenta pri 1stMCP pri angleških Gamekeepers', ki so izvajali zvijanje vratu/ubijanje male divjadi. Akutna poškodba se lahko imenuje tudi smučarski palec. Ta poškodba je lahko zlom ligamenta brez zloma in avulzijska poškodba na dnu 1. proksimalne falange.
Zaplet: Stenerjeva lezija ali premik strganega ligamenta nad mišico Adductor pollicis, ki se ne more zaceliti brez kirurškega popravila. Potreben je MRI Dx.
Izogibajte se pogledom s obremenitvijo palca, ki lahko povzročijo Stenerlezijo
Slikanje: rentgenska slika, ki ji sledi MRI do Dx Stenerlezije. MSK US se lahko uporabi, če MRI ni na voljo.
Stenerjeva lezija na MRI in MSUS: ulnarni kolateralni panj je bolj površen na aponeurozo Adductor pollicis in je videti kot panjev z nizkim signalom, podobna masi, ki tvori tako imenovani »yo-yo on the string znak«, o katerem poročajo tako na MRI kot MSK US.
Rx: pogosto deluje
Boxer Fx: m/c MC Fx. Zunajsklepni običajno nerazdrobljen ali minimalno zdrobljen Fx skozi m/c 5. in včasih 4. spoj MC vrat-glava (občasno skozi gred), kar ima za posledico volarno upogibanje glave. Mehanizem: neposreden udarec kot pri udarcu stisnjene pesti na trdo površino (npr. obrazne kosti/stene), torej 95 % pri mladih moških.
Imaging: zadostuje serija rentgenskih rentgenskih posnetkov rok
Rad Dx: Fx linija prečna ali poševna skozi MCneck z volarnim kotom glave. Ocenite stopnjo premika, ki je ključnega pomena za poročanje.
Opomba: Če isti mehanizem zlomi 2nd in 3d MC na istem anatomskem območju, bo morda potrebna operativna oskrba.
Fx falangealne roke: m/c skelet Fx (10 % vseh Fx). Prevladujejo športne in industrijske poškodbe
Imaging: rentgenska radiografija s serijo rok ali PA/bočnimi pogledi s prsti bo zadostovala
Rad Dx: če je prox phalanx Fx, je distalni fragment volarno nagnjen s proksnim fragmentom dorzalno. Distalna falanga je lahko dorzalno nagnjena. Ključna ugotovitev: poškodba nohtne posteljice, ki je veljala za odprto Fx s tveganjem okužbe.
Rx: če <10-stopinjski koti - buddy-taping z rehabilitacijo pri gibanju. CRPP v primerjavi z ORIF se lahko obravnava v zapletenih primerih – napotitev ortopedskega ročni kirurg
Zaplet: izguba gibljivosti, nekroza, okužba. Lahko povzroči amputacijo
Za dodatne pogoste poškodbe: PIP je m/c izpahnjen sklep. Prst mullet (baseball), prst Jersey in druge poškodbe se nanašajo na:
Prestopnik: septična okužba pulpe konice prstov, običajno s Staph.Aureus. Vzroki: vbod z iglo (diabetiki), paronihija, drobci nohtov itd. m/c v kazalcu in palcu, ki se kaže z bolečino, oteklino itd.
D/t specifična anatomija pulpe okužba>oteklina vodi do sindroma pulpnega predela – tlaka in nekroze.
Rx: operativno z zarezo distalno od DIP, irigacija/debridman
Pediatrična poškodba zapestja
Nepopoln Fx: Greenstick Fx, Torus (zaponka)Fx, Bowing (plastična) deformacija/Fx. D/t FOSHe.g. padel z opice. m/c prizadene mlajše od 10 let.
Rx: običajno ne deluje (zaprta redukcija in vlivanje)
Nestabilnost distalnega radioulnarnega sklepa (DRUJ)-pogosta poškodba po travmi, kot pri FOOSH, s hiperekstenzijo zapestja in rotacijo ter motnjo DRUJ ligamentov in TFCcomplexa. Opozoriti je treba na avulzijo ulnarnega stiloida z dorzalnim ali volarnim premikom distalnega ulnarja.
Koraki za slikanje: rentgenski žarki na začetku, MRI lahko identificira ligamente in poškodbe TFC, MSKUS lahko pomaga pri trganju vezi.
DJD zapestja je običajno posledica travme, skafolunatne disociacije, SLAC, SNAC zapestja, CPPD, Keinbochove ali Preiserjeve bolezni in drugih.
Lahko povzroči veliko funkcionalno izgubo
Slikanje: običajno se kaže kot radiokarpalna JSL, subhondralna skleroza, osteofitoza, subkortikalne ciste in ohlapna telesa. Običajno dodatno povzroči interkarpalno degeneracijo in zlasti Tri-scaphe sklep.
MRI je lahko v pomoč pri zgodnjem prepoznavanju disociacije skafolunata, Lunate/Navicular AVN.
Rx: konzervativno proti operativnemu.
DJD roka: Izjemno pogosti. Pravi primarni OA. MCP-nikoli vplival brez DIP & PIP
Če opazite izolirano MCP OA, razmislite o CPPD in hemokromatozi (kavlju podobni osteofiti)
Spekter OA, vendar povzroča osrednje proksimalne erozije na DIP in PIPs, kar ima za posledico zelo značilen videz »galebnega krila«. Brez sistemskega vnetja (brez CRP, RF, Anti-CCP Ab) običajno pri ženskah srednjih let/starejših, kot je Hand OA, ki se pogosto pojavlja v družinah
revmatoidni artritis
Revmatoidni artritis (RA)-kronična sistemska vnetna bolezen neznane etiologije, usmerjena v sinovialne sklepe, kite z več sistemskimi prizadetostmi (pljuča, CVS, očes, koža itd.) Patologija: Tcell>Makrofagi/APC>posredovan avtoimunski proces, ki povzroči nastanek panusa in postopno uničenje ST , hrustanca, kosti in drugih tkiv. 3 % žensk proti 1 % moških. Okoljski sprožilci: okužba, travma, kajenje in drugi pri genetsko dovzetnem posamezniku. 20-30% je lahko onemogočeno po 10 letih.
Dx: klinični, laboratorijski, slikovni.Simetrični poliartritis esp. v MCP, zapestja (2. in 3. MCP)
Pri odraslih: Radialna glava Fx je m/c (33%) in predstavlja 1.5-4% vseh zlomov. Etiologija: FOOSH s pronirano podlakti. Povezane poškodbe: raztrganine kolateralnih vezi komolca. EssexLoprestiFx s trganjem medkostne membrane in dislokacijo distalnega radioulnarnega sklepa (DRUJ)
Grozna triada: radialne glave Fx, izpaha komolca in koronoidnega procesa Fx (običajno ga avulizira Brachialis M)
Slikanje: 1. korak je rentgenska slika s serijo komolca, CT skeniranje lahko pomaga v zapletenih primerih, MRI, če je poškodba ligamenta.
Pri otrocih: Suprakondilarni Fx distalnega humerusa predstavlja 90 % akutne travme. Vedno gre za d/t nezgodno travmo s FOOSH-om in iztegnjenim komolcem, redko <5% pri upognjenem komolcu. Večina suprakondilarnih Fx se pojavlja pri otrocih <10 let Moški > Ženske. Zapleti: malannija v cubitus varus ali Gunstockova deformacija, žilna poškodba in sindrom akutnega ishemskega kompartmenta z Volkmannovo kontrakturo
Slikanje: lahko zadostuje rentgenska radiografija 1. koraka. CT se občasno uporablja v zapletenih primerih.
Radialna glava (RH) Fx: Masonova klasifikacija pomaga določiti stopnjo kompleksnosti in način zdravljenja
Tip 1- nerazmik je m/c in stabilen, ki ga vsebujejo ligamenti. Na rentgenskih posnetkih je lahko zelo subtilna in ocena nenormalnih maščobnih blazinic komolcev je kritična in pogosto edini diagnostični namig
Tip 2- premaknjen za 2 mm ali > z rotacijskim blokom
Tip 3- zdrobljeni >2-3 drobci in
Tip 4 je predstavljen z RH fx, zadnjim izpahom komolca in včasih zlomom koronoidnega procesa, pogosto d/t Brachialis M avulzija
Rx: Tip 1 se zdravi neoperativno z imobilizacijo in gibalno rehabilitacijo. Vnesite 2- ORIF, če je rotacijski blok. Tip 3 in 4, ORIF in RH resekcija ali RH artroplastika
Upoštevajte nenormalno pomaknjeno sprednjo maščobno blazinico (oranžna puščica) in pojav zadnje maščobne blazinice (zelena puščica), ki je običajno globoko v olekranonski jami in ni vidna, razen če so znaki akutne hemartroze ali drugih izlivov najbolj zanesljivi pokazatelji intraartikularne bolezni. komolec Fx
Zidarski tip 1 RH Fx lahko v. subtilna in zgrešena. Radiografsko iskanje mora vključevati natančno oceno pozitivnih znakov maščobnih blazinic. Upoštevajte premik sprednje maščobne blazinice, imenovan znak za jadro, in prisotnost akutne krvavitve d/t post maščobne blazinice
Monteggia zlom-izpahi: prox 1/3ulnarna gred Fx. s sočasnim izpahom PRUJ (radialne glave). FOOSH poškodba. Otroci 4-12 let Redko pri odraslih.
Rentgenski žarki zlahka razkrijejo ulnarni Fx, vendar je radialna dislokacija glave lahko subtilna in občasno spregledana. To je resna poškodba, ki vodi do invalidnosti komolca, če je Dx odložen 2-3 tedne ali se ne zdravi. Običajno zadostujejo rentgenski žarki:Rx: vlivanje vs.
Supracondylar Fx: to je M/C komolec Fx pri otrocih.
Zlasti ne-zamaknjene vrste 1 (zgoraj desno) je težko Dx. Nenormalnosti "maščobnih blazinic" in motnje sprednje humeralne črte in radiokapitele so pogosto najbolj zanesljive
Tip 3 predstavlja še posebej veliko tveganje za Volkmannovo kontrakturo (vaskularna ishemična nekroza prednje mišice podlakti).
Pritožbe v komolcih pri mladem športniku
Epikondil Fx: pogosta pediatrična poškodba, približno 10%. V bistvu avulzija Fx in raztrganina MUCL. Medialni epikondil je m/c Fx. FOOSH je m/c mehanizem.M>F. Če je minimalno premaknjen ali nezamaknjen, se lahko zdravi z ulivanjem, npr. v nedominantni roki. Če je premaknjen kot v tem primeru, zahtevajte ORIF.
Medialni epikondil avulzivni Fx pri mladem igralcu baseballa je bil v 60. letih skovan kot 'komolec male lige', zdaj pa se ga je treba izogibati, da se izognemo zmedi
OCD Capitellum je pogosta atletska poškodba, ki jo povzroči ponavljajoče stiskanje/upogibanje. OCD mora biti DDx zaradi Pannerjeve bolezni ali osteohondritisa, ki se običajno pojavlja pri mlajših bolnikih
Težave pri diagnozi lahko izvirajo iz multipleapofize okoli komolca (glejte CRITOE)
Slikanje: 1. korak: rentgenski žarki, ki mu sledita MRI in MR-artrogram, če je indicirano.
CT lahko pomaga pri kompleksni oceni poškodb. MRI in MSKUS lahko pomagata pri poškodbi vezi.
Artritis komolca
DJD komolca je redka in običajno 2. zaradi travme, poklica, CPPD, OKP kapiteluma ali druge patologije. Klinično: bolečina, zmanjšan ROM esp. v dominantni roki poslabšanje ADL. Izguba terminalne fleksije in ekstenzije. 50 % razvije ulnarkompresivno nevropatijo. Rx: konzervativna, artroskopska debridementacija/odstranitev osteofitov, sprostitev kapsule. Pri starejših in neaktivnih bolnikih se lahko uporabi popolna artroplastika komolca (TEA).
Slikanje: zadostuje rentgenska slika, CT pomaga pri predoperativnem načrtovanju
vnetni artritis: RA komolca je pogost (20-50%) in destruktivni d/t sinovitis, panus, kosti/hrustanec,�in ligamentno uničenje/ohlapnost. Klinično: začne se po pojavu simptomov rok s simetrično oteklino, bolečino, zmanjšanim ROM, upogibno kontrakturo. Prisotnost revmatoidnih vozličev lahko opazimo vzdolž olekranona in zadnje strani podlakti. Rx: DMARD, operativna popravila kit.
Slikanje: rentgenska slika z zgodnjim nespecifičnim izlivom (maščobne blazinice), kasneje: erozije, simetrična JSL, osteopenija. MSK US pomaga zgodnjemu Dxu. MRI razkrije sinovitis; kostni edem korelira s prederozivnimi rentgenskimi izvidi, sinovialno izboljšanje na FS T1+C.
Protinični artritis: lahko prizadene komolec, vendar manj kot v spodnji okončini. Olekranonski burzitis, ki na rentgenskih slikah povzroča 'znak vzhajajočega sonca' z ali brez erozije kosti. Aspiracija in polarizirana mikroskopija, ki razkrivata igličaste negativno dvolomne kristale mononatrijevega urata. Rx: kolhicin, druga zdravila.
Septični artritis: razmislite o ljudeh s sladkorno boleznijo, uživalcih IV drog, sočasnim RA, bolnikih z aktivno tuberkulozo, gonokokom pri mladih odraslih. Klinično se kaže kot monoartritis z ali brez konstitucijskih znakov. Rentgen: slabo odkrivanje v zgodnjih fazah. UZ lahko pokaže izliv in visok Doppler.MRI: izliv, kostni edem. Pomaga lahko tudi scintigrafija kosti. Laboratoriji: CBC, ESR, CRP. Diagnostična artrocenteza z barvanjem po Gramu in kultura sta ključnega pomena. Rx: Prompt IV antibiotiki
Juvenilni idiopatski artritis (JIA) štejejo za kronično bolezen M/C v otroštvu in redkost pred KVČB. Dx je klinična in slikovna: Merila: bolečine in otekanje sklepov pri otroku 0-16 let 6 tednov ali dlje. Obstaja veliko oblik M/C pauciartikularnih (oligoartikularnih) 40%, F>M, povezanih z očesnim prizadetostjo (iridociklitis) in potencialno slepoto. Poliartikularne in sistemske oblike.
Komolec je pogosto prizadet skupaj s kolenom, zapestji in rokami, zlasti pri poliartikularnem dz.
Suprakondilarni proces: 2 % prebivalstva. Opisal Sir JohnStruthers leta 1854. Vlaknasti trak (ligament Struthers) lahko povzroči stiskanje mediane N. DDx iz osteohondroma, ki običajno kaže stran od sklepa
Primarna sinovialna hondrometaplazija(Reichelov sindrom): nenormalna metaplazija sinovialnih celic, ki odvržejo hrustanec v sklep, kar lahko povzroči DJD, ekstrinzično erozijo kosti, sinovitis, kompresijo živcev itd. Operativno odstranimo. Slikanje: več kostno-hrustančnih ohlapnih teles sorazmerno enakih velikosti v sklepni votlini DDx z DJD in 2ndosteohondromatozo. MRI nizek signal na T1 in T2 z možnim izlivom sklepov. V tesnem sklepu, kot je komolec, lahko pride do velike distenzije sklepa.�
Pannerjeva bolezen: osteohondroza kapiteluma tipično pri 5-10 letnem mladem športniku DDX zaradi OCD kapiteluma (obravnavano), ki se pojavi pri najstnikih. Klinično: bolečina pri aktivnosti. Okrevanje v večini primerov poteka s spontanim celjenjem. Slikanje: rentgenski žarki razkrijejo sklerozo in rahlo fragmentacijo kapiteluma brez ohlapnega telesa. MRI: nizek T1 in visok T2 signal v celotnem kapitelu.
Osifikacija miozitisa:
Neoplazme mehkih tkiv in kosti okoli komolca
lipoma: intramuskularno, subkutano. Najpogostejše neoplazme mehkih tkiv. Sestavljen je iz maščobe, vendar je lahko veliko število podvrženo maščobni nekrozi-kalcifikaciji-fibrozi. Običajno ostane benigna. Občasno težko DDx zaradi dobro diferenciranega liposarkoma. Slikanje: x radiografija: radiolucentna lezija, dobro omejena s kalcifikacijami ali brez nje. Pomembna sta UZ in MRI. Na MRIT1 visok, T2 nizek SI.
hemangiom: benigna vaskularna lezija, pogosto sestavljena iz več žilnih kanalov. Kapilarna proti kavernozna. Pogosteje pri otrocih, vendar ga najdemo v kateri koli starosti. Pogosto lahko tvori flebolite (kalcifikacija). Slikanje: rentgenski žarki razkrijejo maso mehkega tkiva, ki vsebuje flebolite. MRI: T1-visok ali spremenljiv signal. T2-visok signal na območjih počasnega pretoka. znak �vreča s črvi�. Biopsiji se je najbolje izogniti. Rx: težko: lokalna ekscizija v primerjavi z embolizacijo v primerjavi z opazovanjem. Visoka ponovitev.
Tumor periferne živčne ovojnice (PNST): benigni vs. Večja incidenca pri NF1 z večjim tveganjem za maligni PNST. Benigni PNST: Schwannoma vs. Neurofibroma. Spinalni vs. periferni živci. Histologija: Schwannove celice, prepletene s fibroblastom in žilami. Klinično: pts v 20s in 30s, otipljiva masa z ali brez lokalnega pritiska. Slikanje: MRI: T1: znak razcepljene maščobe, T2: ciljni znak. Izboljšanje T1+C
Sarkomi mehkih tkiv: MFH, sinovialni sarkom, (obravnavano), liposarkom (pogosteje v retroperitoneju) Dx: MRI. Klinično: Dx je zakasnjen d/t neboleče povečanje mase, ki se pogosto prezre. Klinično otipljiva masa si zasluži pregled z magnetno resonanco, UZ bi lahko pomagal. Biopsija potrdi Dx.
Proksimalni humeralni Fx predstavljajo 4-6 % vseh deviznih tečajev. Osteoporotični (OSP) Fx pri >60 letih, povezan z minimalno travmo z razmerjem F:M 2:1. Pri mladih bolnikih prevladuje akutna visokoenergetska travma.
Zapleti: AVN nadlahtnica, paraliza aksilarne N.
Neerjeva klasifikacija: upošteva zlome vzdolž 4-anatomskih črt z ali brez premikov >1 cm in 45-stopinjskim kotom
En del Neer Fx- brez premika ali zelo minimalno <1 cm/45 stopinj. Lahko vpliva na 1-4 vrstice in M/C pri večji gomoljasti. 80 % proksimalnih humeralnih Fx je enodelnih Neer.
Dvodelni Fx: 1-del je premaknjen >1 cm/45 stopinj. m/c vključuje kirurški vrat
Tridelni Fx: 2 dela sta premaknjena >1 cm/45 stopinj.
Štiridelni Fx: vse 4 dele je mogoče premakniti. Občasni <1 %
Imaging: V bolj zapletenih primerih se lahko uporabi rentgenska slika 1. koraka, CT. Ortopedska napotnica
management: Enodelni Fx Neer se zdravi z imobilizacijo slingom in progresivno rehabilitacijo
Velika večina Fx pri starejših se zdravi neoperativno
Mlajši bolniki (40-65) lahko občasno potrebujejo hemiartroplastiko, če je prisoten 3- ali 4-delni Neer Fx. Večje tveganje za AVN
Proksimalni zlomi humerusa
Opomba: Leva slika: Fx, ki vključuje anatomski vrat in večjo gomosto z minimalnim premikom <1 cm/45 stopinj, torej Dx kot enodelni Fx. Desna slika: majhna avulzija Fx večje gomolje z znatnim premikom (>45 stopinj & 1 cm), torej Dx kot dvodelni Fx
Opomba: tridelni Neer Fx (levo) in štiridelni Neer Fx (desno)> Upravljanje: operativno v večini primerov pri mlajših (40-65) bolnikih
Izpah ramenskega sklepa ali izpah glenohumeralnega sklepa (GHJD)
Nanaša se na popolno ločitev nadlahtnice od glenoidne lopatice. V 20-40-ih letih M:Ž razmerje 9:1, pri 60-80S M:Ž 3:1
Anatomija: Ramenski stabilnost je žrtvovana zaradi gibljivosti, splošni GHJD pa je m/c med velikimi sklepi v telesu
Zaščitni padci (npr. FOOSH) in MVA so m/c vzroki. GHJ je najbolj ranljiv pri abdukciji, iztegovanju in zunanji rotaciji. Anatomski dejavniki: plitvi glenoid, ohlapna mravljinčasta spodnja kapsula in GH ligamenti. GHJD bo povzročil hudo trganje glavnih zadrževalnikov GHJ. Povezane poškodbe kosti in ustnic so pogoste in lahko vodijo do kronične nestabilnosti, DJD in funkcionalnih sprememb
3 vrste: sprednji GHJD (95%)
Posteriorni GHJD (4%), še posebej povezan z epileptičnimi napadi, električnim udarom in se lahko pojavi b/l
Spodnji GHJD ali Laxatio Erecta (<1%), povezan s hudo travmo
Klinično: AGHJD se kaže s hudo bolečino, roka je navzven rotirana in aducirana, huda omejitev gibanja. GHJD lahko vztraja kot kronična dislokacija.
management: hitro zmanjšanje ED pod anestezijo ali močno sedacijo s Kocherjevo tehniko zgornja slika (se ne uporablja), metodo zunanje rotacije (sredina) ali tehniko Milch (lahko se uporablja brez anestezije) in nekaj drugih metod. Zamuda pri zmanjšanju je povezana z večjim tveganjem za takojšnje in dolgoročne zaplete
Diagnostični slikovni pristop
Zadostuje serija rentgenskih posnetkov ramen. Dodatno slikanje s CT skeniranjem in MRI je lahko koristno pri Dx patologiji kosti, hrustanca, ustnic/ligamentov
Sprednji GHJD (95%). Subkorakoidni položaj (zgoraj desno) nadlahtnice je m/c
Sprednji GHJD se lahko pojavi tudi kot subglenoid (spodaj levo) in redko kot subklavikularni
Ključ do radiografskega iskanja je oceniti povezane poškodbe Bankarta in Hill-Sachsa
Bankart Lezija
Pojavi se med udarcem sprednje GHJD d/t glave v anteriorno-spodnji glenoid. Obstajajo različice (glej naslednji diapozitiv). BonyBankart je mogoče videti na rentgenskih slikah. Tako imenovano mehko tkivo Bankart zahteva MRI. Hrustanec (mehki) Bankart je m/c.
Hill-Sachsova deformacija, imenovana Hatchet (postredukcija puščice), se pojavi med istim mehanizmom kot Bankart, tj. stiskanjem in udarcem posterolateralnega vidika glave ob glenoid, ki proizvaja klinasto obliko Fx. Hill-Sachsova lezija lahko povzroči ponavljajočo se/kronično GHJD.
Bankartova lezija se lahko zaceli, vendar so včasih potrebna operativna sidra za šivanje
CT artrogram in MRI sta lahko v pomoč
Vrste Bankart lezije
Upoštevajte različne vrste Bankartovih lezij. Radiografsko je mogoče videti le kostni Bankart. Bankart mehkih tkiv zahteva MRI z intraartikularnim gadolinijem (artrogramom) in brez njega.
Posteriorna dislokacija
Opomba: zadnji GHJD s svojimi značilnimi znaki:
Znak korita, znan tudi kot obratni Hill-Sachs. Pojavi se d/t anterolateralni udarec glave Fx
Znak roba: pojavlja se samo pri PGHJD d/t posteriornem položaju glave in sprednji razdalji od glenoida do humeralne glave 6 mm ali več
Znak žarnice: d/t akutna notranja rotacija nadlahtnice (glave)
Spodnji GHJD
Spodnji GHJD aka Laxatio Erecta
Huda hiperabdukcija in spodnji premik nadlahtnice. Večje možnosti za hudo nevrovaskularno poškodbo in akromialni Fx
Izpahnjena roka je hiperabduktirana in fiksirana s pokrčenim komolcem in roko nad glavo
ACJ dislokacija (ACJD)
ACJD: pogosta poškodba, 9 % poškodb ramenskega obroča, esp. pri moških športnikih z neposrednim udarcem
Rockwoodova klasifikacija (levo) ocenjuje trganje AC in CC vezi in regionalnih mišic
Tip1, 2, 3 med m/c
Tip 1: zvin ACL brez trganja
Tip 2: raztrganina ACL in zvin CCL
Tip 3: trganje AC & CCL. Ključnica je dvignjena nad akromion. Če <2 cm, dobri rezultati s konzervativnim Rx.
Imaging: rentgenska radiografija z b/l pogledi ACJ z in brez uteži za primerjavo obeh ACJ. V zapletenih primerih CT skeniranje, npr. če se upošteva Fx
Upravljanje: Tip 3 (>2 cm) & Tipi 4-6 Operativno
Ločitev tipa 3 ACJ
Tip 3 ločitev ACJ (zgoraj levo)
Pomembnejši ACJD (spodnje slike) s kliničnim znakom akromiona pod kožo in posledičnim ORIF
Patologija mišic rotatorne manšete (RCM).
RCM tendinopatija: kolagenska degeneracija RCM, zlasti tetive Supraspinatus M. (SSMT) d/t prekomerna uporaba/degeneracija-mikro trganje s kolagensko zamenjavo. Impingement sindrom je 2. zunanji vzrok. Klinično predstavljeno kot bolečina in omejen ROM
Slikanje Dx: MSK US je lahko tako natančen kot MRI in v nekaterih primerih boljši D/t dinamična ocena proti stroškovno učinkovita
Ključni namig za MRI je odebeljen nehomogen SSMT s povečanim signalom na vseh impulznih sekvencah d/t maščobne degeneracije in vnetja (leve slike: T1 & T2 FS)
Ugotovitve MSKUS: zgostitev SSMTsubstance s spremembo�normalne ehogenosti.MSKUS je dober za DDx s solzami SSMT. Prednosti ZDA so, da omogoča dinamično ocenjevanje bolečih struktur
Delni raztrganina SSMT: delno (nepopolno) raztrganje SSMT se lahko pojavi na burzalni in sklepni površini ali intersticijsko, to je intrasubstančno/nekomunicirano. Etiologija: subakromialni udarec, akutna obremenitev in kronična mikrotravmatska tendinoza
Klinično: bolečine pri abd in fleksiji, impingement testi, Hawkins-Kennedyjevi testi itd. Biseri: delne solze so lahko bolj boleče kot popolne solze
Slikanje Dx: MSKUS je tako dober kot MRI (nekatere študije so pokazale, da je MSKUS boljši od MRI). Ključne ugotovitve MRI: vrzel/nepopolna raztrganina SSMT, napolnjena s sklepno tekočino +/- granulacijsko tkivo
MSKUS: zmanjšana ehogenost SSMT, redčenje in delno trganje, napolnjeno s tekočino (puščice anehogenih območij). Izgubljena konveksnost tetivnega burznega ali sklepnega vmesnika.
Polna debelina SSMT (raztrganina manšete) raztrganina: degeneracija/trganje gnilobe manšete. 2. do udarca s kavljastim akromionom, prekomerne obremenitve glave ali akutne travme. 7-25% bolečin v rami v splošni populaciji. Klinično: bolečina pri impingement testih.
Slikanje Dx: MSKUS je tako dober kot MRI. Omejitve: slab Dx labralne patologije. Ključ USDx: žariščna prekinitev tetive, anehogena vrzel (napolnjena s tekočino), hipoehogena tetiva, umik tetive, znak nepokritega hrustanca (spodaj levo, A: US B: MRI)
MRI: ključ Dx: insercijska raztrganina, ki sega skozi celoten polmesec SSMT, retrakcija z maščobno degeneracijo SSMT in mišice. Če je umik pri 12 uri ali več (zgornje slike), morda ne bo operativno zasidran
Kalcifični tendinitis rotatorne manšete (RTC): običajno d/t kristali kalcija HADD. Najbolj prizadete so ženske srednjih let. Sega od asimptomatskega slikanja do hude destruktivne artropatije ali rame Milwaukee (redko)
HADD ima 3-patološke faze: tvorba mirovanje-resorpcija. Blaga do zmerna bolečina, esp. v fazi mirovanja.
Imaging: rentgenska radiografija: homogena jajčasta mineralizacija znotraj RTCMT, m/c v SSMT. MRI: jajčasti/globularni zmanjšan signal na vseh zaporedjih pulzov, pogosto z okoliškim edemom (spodaj levo)
Rx: pride do samoreševanja. Napredni primeri: operativna aspiracija itd.
Lezije/raztrganine Superior Labrum Anterior to Posterior (SLAP).
SLAP solze: FOOSH in metalni športi ali kronična nestabilnost ramen ali večsmerna nestabilnost ramen (v 20%). Obstajajo tipi 1-9, vendar so M/C tipi 1-4
Pri vseh 4 vrstah je zgornji labrum prizadet z ali brez raztrganine sidra (oLHBMT) (glejte slike). Klinično: bolečina, omejitev AROM z aktivnimi kompresijskimi testi, običajno nespecifične ugotovitve, ki posnemajo RTCpatologijo
Slikanje je ključnega pomena: najboljša slika je MRI artrografija. Ključni znaki: hiperintenziven linearni tekočinski signal v zgornjem labrumu +/-, ki se razteza vzdolž LHBT na slikanju, občutljivem na tekočino z zatiranjem maščob, in FS T1 artrogramu. Najbolje je opaziti na koronalnih rezinah.
Rx: majhne solze se lahko zacelijo, vendar nestabilne solze zahtevajo operativno oskrbo.
Ključni DDx: anatomske različice, kot sta Bufordov kompleks in Sub-labralni foramen
SLAP raztrganina s paralabralno cisto (spodaj desno)
Normalna varianta DDx: sub labralni foramen (spodaj levo) opomba: MR artrografija s kontrastom, ki podreže labrum, vendar brez sega zadaj od LHBT
Artritis ramenskega sklepa
GHJ DJD: običajno povezana z 2. vzrokom: travma, nestabilnost, AVN, CPPD, itd. Predstavljena z bolečino, krepitusom in zmanjšanim ROM/funkcijo. Lahko je prisotna povezana RTC bolezen. slikanje; rentgenska radiografija zadostuje in omogoča načrtovanje stopnje/oskrbe. Glavne ugotovitve: zožitev sklepa, osteofitoza, esp. na inferiorno-medialni glavi (oranžna puščica), subhondralna skleroza/ciste. Pogosto opažena boljša migracija glave d/t RTC bolezen.
ACJ OA: pogosti in običajno primarni s staranjem. Pojavlja se z izgubo ACJ in osteofiti. Osteofiti vzdolž spodnje površine osteofitov kobilice ACJ (modra puščica) lahko povzročijo raztrganje mišic RTC. Regionalni burzitis je druga klinična značilnost artroze ACJ.
Zdravljenje: običajno konzervativno, odvisno od kliničnih znakov/simptomov
Revmatoidni artritis GHJ: RA je večsistemska vnetna bolezen, ki prizadene več sklepov, ki jih obdaja sinovija. GHJ RA je pogost (m/c veliki sklepi v RA kolena/rame). Klinično: bolečina, omejen ROM in nestabilnost, mišična oslabelost/izguba. Roke, stopala in zapestja so m/c prizadeti. Slikanje: rentgenska radiografija razkrije periartikularne erozije, enakomerno izgubo sklepnega prostora, juksta-artikularno osteoporozo, subluksacije in otekanje mehkih tkiv. MRI lahko pomaga pri odkrivanju pogosto povezanih raztrganin in nestabilnosti RTC. Zgodnje spremembe lahko zazna MSKUS esp. z uporabo močnega Dopplerja, ki kaže na hiperemijo/vnetje.
Opomba: Rentgenska slika ramena L, ki razkriva uničenje hrustanca in simetrično izgubo sklepa, večkratne erozije in verjetno izgubo podpore RTCM z vrhunsko migracijo glave, prisoten izliv ST.
Opomba: PDFS koronalne in aksialne MRI rezine GHJ RA, ki kažejo na izrazit vnetni sklepni izliv, kostno erozijo/edem, nastanek sinovialnega panusa in verjetno raztrganje v RTC m. Vodenje: Revmatološka napotitev in farmakoterapija z DMARD. Operativna nega kot popravilo RTCM. 10 % bolnikov je invalidnih d/t RA
Nevropatska osteoartropatija ali Charcotova rama: d/t nevrovaskularne in živčne periartikularne poškodbe. Obstaja več vzrokov. M/c se razvije pri diabetikih na sredini stopala. Rame Charcot je m/c pri siringomieliji (25 %), travmatski paralizi, MS itd. Dx: klinično (50 % bolečina/oteklina 50 % neboleča destrukcija). Slikanje je ključnega pomena. V dobro uveljavljenih primerih zadostuje rentgenska radiografija, vendar je zgodnji Dx izziv. MRI lahko pomaga pri zgodnjem Dx in zapoznelih zapletih. Rad Dx: Ramenski Charcot je m/c predstavljen kot destruktivna artropatija atrofičnega tipa z glavo nadlahtnice, ki se zdi, kot da bi bila kirurško amputirana, skupaj z intraartikularnimi ostanki, gostoto, distencijo, dislokacijo in drugimi ključnimi značilnostmi
Septično ramo: rama je 3. m/c po kolenu>kolki. Ogroženi bolniki: sladkorni bolniki, oboleli z RA, imunsko oslabljen, uživalci IV drog, stalni katetri itd. Poti: hematogeno (m/c), neposredna inokulacija (iatrogena, travmatska itd.) sosednje širjenje (npr. OM). Staph. Aureus (>50%) m/c.
Klinično: bolečine v sklepih in dec. ROM, vročina samo 60 %, toksemija, vklj. ESR/CRP. Dx: slikanje in skupna aspiracija/kultura. RadDx: zgodnji rentgenski žarki pogosto niso opazni, razen izliva ST/zatemnitve maščobnih ravnin, razširitve sklepov. Kasneje 7-12 dni neenakomerna osteopenija, resorpcija kosti, ki jo prežemajo moljci, destrukcija sklepa, zožitev sklepa. Lahko napreduje v hudo uničenje sklepov in ankiloze. Zgodnji Dx & IV antibiotiki so ključni že pred kulturo. V nekaterih primerih operativno namakanje in drenaža sklepov. Možni so zapleti, npr. če je Rx zakasnjen. MSKUS z aspiracijo z iglo lahko pomaga. Opomba: (zgornja slika) netravmatsko razširitev sklepa z inferolateralnim premikom glave d/t septični A dx: z aspiracijo z iglo Staph. Aures.
Ishemična osteonekroza
Ishemična osteonekroza glave humerusa lahko pride do d/t travme (Neer štiridelni Fx), steroidov, lupusa, srpastih celic, alkoholizma, sladkorne bolezni in mnogih drugih stanj. Slikanje je ključnega pomena: MRI zazna najzgodnejše spremembe kot intrakostni edem. Rentgenske značilnosti so pozne, predstavljene kot kolaps subhondralne kosti z znakom skleroze "snežna kapa", fragmentacija in progresivna huda DJD
Vodenje: ortopedska napotitev, dekompresija jedra v zgodnjih primerih, hemiartroplastika v zmernih in totalna artroplastika v hudih primerih.
Neoplazme ramen
Pri odraslih >40 so vzroki m/c kostni Mets d/t pljuč, dojke, ledvične celice, CA ščitnice in prostata. Klinično: lahko posnema bolečino, ki spominja na RTC/spremembe sklepov. Treba je skrbno oceniti. Ključ za Dx: Hx, PE in Imaging esp.in pts z znanim primarnim
slikanje: rentgenski žarki 1. koraka, MRI lahko pomaga, scintigrafija kosti Tc99 pomaga odkriti regionalne in oddaljene bolezni. Rentgenske značilnosti: destruktivne litične spremembe običajno v proksu humerusa (rdeči kostni kost) z ali brez poti Fx. DDx: Mets, MM, limfom
Klinično: nočna bolečina, bolečina v mirovanju itd. Laboratorijski testi: nekoristni, v hudih primerih lahko opazimo hiperkalcemijo.
Primarne maligne neoplazme kosti (ramena) Odrasli: M. mielom ali solitarni plazmacitom, hondrosarkom se lahko spremeni iz enhondroma in nekateri drugi. Pri otrocih/najstnikih: OSA proti Ewingu
Primarne benigne neoplazme kosti (ramena). Odrasli: Enhondroma (bolniki v starosti 20-30 let) GCT. Pri otrocih: preprosta kostna cista (enodomna kostna cista), osteohondroma, anevrizmalna kostna cista, Hondroblastom (redko)
Slikanje: rentgenska radiografija 1. koraka
MRI je bistvenega pomena za Dx. Zlasti v primerih primarnih malignih novotvorb Ocenite obseg, invazijo mehkih tkiv, predoperativno načrtovanje, uprizoritev ipd.
Približno 1.5 milijona ljudi v Združenih državah ima revmatoidni artritis. Revmatoidni artritisali RA je kronična avtoimunska bolezen, za katero sta značilna bolečina in vnetje sklepov. Pri RA imunski sistem, ki ščiti naše počutje z napadom na tuje snovi, kot so bakterije in virusi, pomotoma napade sklepe. Revmatoidni artritis najpogosteje prizadene sklepe rok, stopal, zapestja, komolcev, kolen in gležnjev. Mnogi zdravstveni delavci priporočajo zgodnjo diagnozo in zdravljenje RA.
Minimalizem
Revmatoidni artritis je najpogosteje diagnosticiran sistemski vnetni artritis. Najpogosteje so prizadete ženske, kadilci in tisti z družinsko anamnezo bolezni. Merila za diagnozo vključujejo vsaj en sklep z jasno oteklino, ki je ni mogoče razložiti z drugo boleznijo. Verjetnost diagnoze revmatoidnega artritisa se poveča s številom prizadetih majhnih sklepov. Pri bolniku z vnetnim artritisom prisotnost revmatoidnega faktorja ali protitelesa proti citruliniranim beljakovinam ali povišana raven C-reaktivnega proteina ali hitrost sedimentacije eritrocitov kaže na diagnozo revmatoidnega artritisa. Začetna laboratorijska ocena mora vključevati tudi popolno krvno sliko z diferencialno oceno in oceno delovanja ledvic in jeter. Bolnike, ki jemljejo biološka zdravila, je treba testirati na hepatitis B, hepatitis C in tuberkulozo. Zgodnja diagnoza revmatoidnega artritisa omogoča zgodnejše zdravljenje z antirevmatičnimi sredstvi, ki spreminjajo bolezen. Za nadzor bolezni se pogosto uporabljajo kombinacije zdravil. Metotreksat je običajno zdravilo prve izbire za revmatoidni artritis. Biološka sredstva, kot so zaviralci faktorja tumorske nekroze, se na splošno štejejo za zdravila druge izbire ali pa se lahko dodajo za dvojno terapijo. Cilji zdravljenja so zmanjševanje bolečin in oteklin sklepov, preprečevanje rentgenskih poškodb in vidnih deformacij ter nadaljevanje dela in osebnih aktivnosti. Zamenjava sklepov je indicirana za bolnike s hudo poškodbo sklepov, katerih simptomi so slabo nadzorovani z zdravniškim nadzorom. (Am Fam Physician. 2011;84(11):1245-1252. Avtorske pravice � 2011 American Academy of Family Physicians.)
Revmatoidni artritis (RA) je najpogostejši vnetni artritis z razširjenostjo v življenju do 1 odstotka po vsem svetu.1 Začetek se lahko pojavi v kateri koli starosti, vendar doseže vrhunec med 30 in 50 leti.2 Invalidnost je pogosta in pomembna. V veliki ameriški kohorti je imelo 35 odstotkov bolnikov z RA po 10 letih delovno invalidnost.3
Etiologija in patofiziologija
Kot mnoge avtoimunske bolezni je tudi etiologija RA večfaktorska. Genetska občutljivost je očitna v študijah družinskih skupin in monozigotnih dvojčkov, pri čemer je 50 odstotkov tveganja za RA mogoče pripisati genetskim dejavnikom.4 Genetske povezave za RA vključujejo humana levkocitna antigena-DR45 in -DRB1 ter vrsto alelov, imenovanih skupni epitop.6,7, 4 Študije povezav na ravni genoma so odkrile dodatne genetske podpise, ki povečujejo tveganje za RA in druge avtoimunske bolezni, vključno z genom STAT40 in lokusom CD5 Kajenje je glavni okoljski sprožilec za RA, zlasti pri tistih z genetsko nagnjenostjo.8 Čeprav okužbe lahko razkrije avtoimunski odziv, za noben poseben patogen ni dokazano, da bi povzročil RA.9 Za RA so značilne vnetne poti, ki vodijo do proliferacije sinovialnih celic v sklepih. Kasnejša tvorba panusa lahko povzroči osnovno uničenje hrustanca in erozije kosti. Prekomerna proizvodnja pro-vnetnih citokinov, vključno s faktorjem tumorske nekroze (TNF) in interlevkinom-6, poganja destruktivni proces.10
Dejavniki tveganja
Starejša starost, družinska anamneza bolezni in ženski spol so povezani s povečanim tveganjem za RA, čeprav je razlika med spoloma manj izrazita pri starejših bolnikih.1 Tako sedanje kot predhodno kajenje cigaret poveča tveganje za RA (relativno tveganje [RR] = 1.4, do 2.2 za več kot 40-letne kadilce).11 Nosečnost pogosto povzroči remisijo RA, verjetno zaradi imunološke tolerance.12 Pariteta ima lahko dolgotrajen učinek; Manjša je verjetnost, da bo RA diagnosticiran pri rojenih ženskah kot pri nerojenih ženskah (RR = 0.61).13,14 Dojenje zmanjša tveganje za RA (RR = 0.5 pri ženskah, ki dojijo vsaj 24 mesecev), medtem ko zgodnja menarha� (RR = 1.3 za tiste z menarho pri 10 letih ali manj) in zelo neredne menstruacije (RR = 1.5) povečajo tveganje.14 Uporaba peroralnih kontracepcijskih tablet ali vitamina E ne vpliva na tveganje za RA.15
Diagnoza
Tipična predstavitev
Bolniki z RA imajo običajno bolečino in togost v več sklepih. Najpogosteje so prizadeta zapestja, proksimalni interfalangealni sklepi in metakarpofalangealni sklepi. Jutranja okorelost, ki traja več kot eno uro, kaže na vnetno etiologijo. Možna oteklina zaradi sinovitisa je lahko vidna (slika 1) ali pa je pri pregledu sklepov otipljivo subtilno sinovialno odebelitev. Bolniki imajo lahko tudi bolj indolentne artralgije pred pojavom klinično očitnega otekanja sklepov. Pri aktivni bolezni se lahko pojavijo sistemski simptomi utrujenosti, izgube teže in nizke vročine.
Diagnostična merila
Leta 2010 sta Ameriški kolidž za revmatologijo in Evropska liga proti revmatizmu sodelovali pri oblikovanju novih meril za razvrstitev za RA (tabela 1).16 Nova merila so prizadevanje za zgodnjo diagnosticiranje RA pri bolnikih, ki morda ne izpolnjujejo klasifikacije American College of Rheumatology iz leta 1987. meril. Merila iz leta 2010 ne vključujejo prisotnosti revmatoidnih vozličev ali radiografskih erozivnih sprememb, kar je manj verjetno v zgodnjem RA. Simetrični artritis tudi ni potreben v merilih iz leta 2010, kar omogoča zgodnjo asimetrično predstavitev. Poleg tega so nizozemski raziskovalci razvili in potrdili pravilo klinične napovedi za RA (tabela 2).17,18 Namen tega pravila je pomagati prepoznati bolnike z nediferenciranim artritisom, za katerega je najverjetneje, da bo napredoval v RA, in usmerjati spremljanje. gor in napotitev.
Diagnostični testi
Za avtoimunske bolezni, kot je RA, je pogosto značilna prisotnost avtoprotiteles. Revmatoidni faktor ni specifičen za RA in je lahko prisoten pri bolnikih z drugimi boleznimi, kot je hepatitis C, in pri zdravih starejših osebah. Protitelesa proti citruliniranim beljakovinam so bolj specifična za RA in lahko igrajo vlogo pri patogenezi bolezni.6 Približno 50 do 80 odstotkov oseb z RA ima revmatoidni faktor, protitelesa proti citruliniranim beljakovinam ali oboje.10 Bolniki z RA imajo lahko pozitiven rezultat testa na antinuklearna protitelesa, test pa je prognostično pomemben pri juvenilnih oblikah te bolezni.19 Ravni C-reaktivnega proteina in hitrost sedimentacije eritrocitov se pogosto povečata z aktivnim RA in ti reaktanti akutne faze so del novih Kriteriji za razvrstitev RA.16 Ravni C-reaktivnega proteina in hitrost sedimentacije eritrocitov se lahko uporabijo tudi za spremljanje aktivnosti bolezni in odziva na zdravila. Izhodiščna popolna krvna slika z diferencialno oceno in oceno delovanja ledvic in jeter sta v pomoč, ker lahko rezultati vplivajo na možnosti zdravljenja (npr. bolniku z ledvično insuficienco ali znatno trombocitopenijo verjetno ne bi predpisali nesteroidno protivnetno zdravilo [NSAID]). Blaga anemija kronične bolezni se pojavi pri 33 do 60 odstotkih vseh bolnikov z RA20, čeprav je treba pri bolnikih, ki jemljejo kortikosteroide ali nesteroidna protivnetna zdravila, upoštevati tudi izgubo krvi v prebavilih. Metotreksat je kontraindiciran pri bolnikih z boleznijo jeter, kot je hepatitis C, in pri bolnikih s pomembno ledvično okvaro.21 Biološka terapija, kot je zaviralec TNF, zahteva negativen tuberkulinski test ali zdravljenje latentne tuberkuloze. Reaktivacija hepatitisa B se lahko pojavi tudi pri uporabi zaviralcev TNF.22 Opraviti je treba radiografijo rok in stopal, da se ocenijo značilne periartikularne erozivne spremembe,�ki lahko kažejo na agresivnejši podtip RA.10
Diferencialna diagnoza
Kožni izvidi kažejo na sistemski eritematozni lupus, sistemsko sklerozo ali psoriatični artritis. Polymyalgia rheumatica je treba upoštevati pri starejšem bolniku s simptomi predvsem v rami in kolku, bolniku pa je treba zastaviti vprašanja v zvezi s povezanim temporalnim arteritisom. Radiografija prsnega koša je v pomoč pri oceni sarkoidoze kot etiologije artritisa. Pacienti s simptomi vnetja hrbta, anamnezo vnetne črevesne bolezni ali vnetne očesne bolezni imajo lahko spondiloartropatijo. Osebe z manj kot šest tednov simptomov imajo lahko virusni proces, kot je parvovirus. Ponavljajoče se samoomejene epizode akutnega otekanja sklepov kažejo na kristalno artropatijo, zato je treba opraviti artrocentezo, da se oceni prisotnost kristalov mononatrijevega urata ali kalcijevega pirofosfata dihidrata. Prisotnost številnih miofascialnih sprožilnih točk in somatskih simptomov lahko kaže na fibromialgijo, ki lahko obstaja sočasno z RA. Za pomoč pri usmerjanju diagnoze in določitvi strategije zdravljenja je treba bolnike z vnetnim artritisom nemudoma napotiti k subspecialistu za revmatologijo.16,17
Revmatoidni artritis ali RA je najpogostejša vrsta artritisa. RA je avtoimunska bolezen, ki nastane, ko imunski sistem, obrambni sistem človeškega telesa, napade lastne celice in tkiva, zlasti sklepe. Revmatoidni artritis se pogosto prepozna po simptomih bolečine in vnetja, ki pogosto prizadenejo majhne sklepe rok, zapestja in stopal. Po mnenju mnogih zdravstvenih delavcev sta zgodnja diagnoza in zdravljenje RA ključnega pomena za preprečevanje nadaljnje poškodbe sklepov in zmanjšanje bolečih simptomov. Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight
zdravljenje
Po diagnozi RA in opravljeni začetni oceni je treba začeti zdravljenje. Nedavne smernice se ukvarjajo z obvladovanjem RA,21,22, vendar ima tudi preferenca bolnikov pomembno vlogo. Za ženske v rodni dobi je treba upoštevati posebne premisleke, ker imajo številna zdravila škodljive učinke na nosečnost. Cilji terapije vključujejo zmanjševanje bolečine in otekline sklepov, preprečevanje deformacije (kot je deviacija ulnarja) in radiografskih poškodb (kot so erozije), ohranjanje kakovosti življenja (osebnega in delovnega) ter nadzor zunajsklepnih manifestacij. Protirevmatična zdravila, ki spreminjajo bolezen (DMARD) so temelj zdravljenja RA.
DMARD
DMARD so lahko biološki ali nebiološki (tabela 3).23 Biološka sredstva vključujejo monoklonska protitelesa in rekombinantne receptorje za blokiranje citokinov, ki spodbujajo vnetno kaskado, odgovorno za simptome RA. Metotreksat se priporoča kot zdravljenje prve izbire pri bolnikih z aktivnim RA, razen če je kontraindiciran ali ga ne prenašajo.21 Leflunomid (Arava) se lahko uporablja kot alternativa metotreksatu, čeprav so neželeni učinki na prebavilih pogostejši. Sulfasalazin (azulfidin) ali hidroksiklorokin (Plaquenil) kot monoterapija pri bolnikih z nizko aktivnostjo bolezni ali brez slabih prognostičnih značilnosti (npr. seronegativni, neerozivni RA).21,22 Kombinirano zdravljenje z dvema ali več DMARD je učinkovitejše kot monoterapija; vendar so lahko neželeni učinki tudi večji.24 Če RA ni dobro nadzorovan z nebiološkim DMARD, je treba začeti z biološkim DMARD.21,22 Zaviralci TNF so biološka terapija prve izbire in so najbolj raziskana od teh učinkovin. Če so zaviralci TNF neučinkoviti, je mogoče razmisliti o dodatnih bioloških terapijah. Sočasna uporaba več kot enega biološkega zdravljenja (npr. adalimumaba [Humira] z abataceptom [Orencia]) ni priporočljiva zaradi nesprejemljive stopnje neželenih učinkov.21
NSAID in kortikosteroidi
Zdravljenje z zdravili za RA lahko vključuje nesteroidna protivnetna zdravila in peroralne, intramuskularne ali intraartikularne kortikosteroide za nadzor bolečine in vnetja. V idealnem primeru se nesteroidna protivnetna zdravila in kortikosteroidi uporabljajo samo za kratkoročno zdravljenje. DMARD so prednostna terapija.21,22
Komplementarne terapije
Prehranske posege, vključno z vegetarijansko in sredozemsko prehrano, so preučevali pri zdravljenju RA brez prepričljivih dokazov o koristih.25,26 Kljub nekaterim ugodnim izidom ni dokazov o učinkovitosti akupunkture v s placebom nadzorovanih preskušanjih pri bolnikih. z RA.27,28 Poleg tega termoterapija in terapevtski ultrazvok za RA nista bili ustrezno raziskani.29,30 Cochraneov pregled zeliščnih zdravil za RA je zaključil, da gama-linolenska kislina (iz olja semen večernice ali črnega ribeza) in Tripterygium wilfordii (vinska trta boga groma) imajo potencialne koristi.31 Pomembno je obvestiti bolnike, da so pri uporabi zeliščne terapije poročali o resnih neželenih učinkih.31
Vadba in fizikalna terapija
Rezultati randomiziranih kontroliranih preskušanj podpirajo telesno vadbo za izboljšanje kakovosti življenja in mišične moči pri bolnikih z RA.32,33 Ni dokazano, da bi programi vadbenega vadbe imeli škodljive učinke na aktivnost bolezni RA, rezultate bolečine ali radiografske poškodbe sklepov. 34 Pokazalo se je, da tai chi izboljša obseg gibanja gležnja pri osebah z RA, čeprav so randomizirana preskušanja omejena.35 Naključna kontrolirana preskušanja Iyengarjeve joge pri mladih odraslih z RA so v teku.36
Trajanje zdravljenja
Remisijo je mogoče doseči pri 10 do 50 odstotkih bolnikov z RA, odvisno od tega, kako je opredeljena remisija in intenzivnost terapije.10 Remisija je verjetnejša pri moških, nekadilcih, osebah, mlajših od 40 let, in pri tistih s poznim nastopom bolezni ( bolniki, starejši od 65 let), s krajšim trajanjem bolezni, z blažjo aktivnostjo bolezni, brez povišanih reaktantov akutne faze in brez pozitivnih izvidov revmatoidnega faktorja ali protiteles proti citruliniranim beljakovinam.37 Po nadzoru bolezni lahko odmerke zdravil previdno znižujemo na minimalno potrebno količino. Bolniki bodo potrebovali pogosto spremljanje, da bi zagotovili stabilne simptome, pri izbruhih bolezni pa je priporočljivo takojšnje povečanje odmerka zdravil.22
Skupna zamenjava
Zamenjava sklepa je indicirana, kadar pride do hude poškodbe sklepov in nezadovoljivega nadzora simptomov z zdravniškim nadzorom. Dolgoročni rezultati so podpora, saj le 4 do 13 odstotkov zamenjav velikih sklepov zahteva revizijo v 10 letih.38 Kolk in koleno sta najpogosteje zamenjana sklepa.
Dolgoročno spremljanje
Čeprav RA velja za bolezen sklepov, je tudi sistemska bolezen, ki lahko prizadene več organskih sistemov. Izvensklepne manifestacije RA so vključene v preglednico 4.1,2,10, 39, 40,41 Bolniki z RA imajo dvakratno povečano tveganje za limfom, ki naj bi bil posledica osnovnega vnetnega procesa in ne posledica zdravljenja.21 Bolniki z RA imajo tudi povečano tveganje za koronarno arterijsko bolezen, zato bi morali zdravniki sodelovati z bolniki, da bi spremenili dejavnike tveganja, kot so kajenje, visok krvni tlak in visok holesterol.21 Kongestivno srčno popuščanje razreda III ali IV (CHF) je kontraindikacija za uporabo zaviralcev TNF, ki lahko poslabšajo izide CHF.5.1,2,10 Pri bolnikih z RA in malignimi boleznimi je potrebna previdnost pri nadaljnji uporabi DMARD, zlasti zaviralcev TNF. Bioloških DMARD, metotreksata in leflunomida se ne sme uvesti pri bolnikih z aktivnim herpes zoster, pomembno glivično okužbo ali bakterijsko okužbo, ki zahteva antibiotike.
Prognoza
Bolniki z RA živijo od 12 do 40 let manj kot splošna populacija.41 Povečana umrljivost pri teh bolnikih je predvsem posledica pospešene bolezni srca in ožilja, zlasti pri tistih z visoko aktivnostjo bolezni in kroničnim vnetjem. Relativno nove biološke terapije lahko obrnejo napredovanje ateroskleroze in podaljšajo življenje pri tistih z RA.XNUMX
Viri podatkov: Iskanje PubMed je bilo zaključeno v kliničnih poizvedbah z uporabo ključnih izrazov revmatoidni artritis, zunajsklepne manifestacije in protirevmatiki, ki spreminjajo bolezen. Iskanje je vključevalo metaanalize, randomizirana kontrolirana preskušanja, klinična preskušanja in preglede. Preiskana so bila tudi poročila Agencije za raziskave v zdravstvu in kakovosti, klinični dokazi, zbirka podatkov Cochrane, Essential Evidence in UpToDate. Datum iskanja: 20. september 2010.
Razkritje avtorja: Ni pomembnih finančnih povezav, ki bi jih bilo treba razkriti. Skratka, revmatoidni artritis je kronična avtoimunska bolezen, ki med drugim povzroča boleče simptome, kot so bolečina in nelagodje, vnetje in otekanje sklepov. Poškodba sklepov, označena kot RA, je simetrična, kar pomeni, da na splošno prizadene obe strani telesa. Za zdravljenje RA je bistvena zgodnja diagnoza. Obseg naših informacij je omejen na težave s kiropraktiko in hrbtenico. Za razpravo o temi vas prosimo, da vprašate dr. Jimeneza ali nas kontaktirate na�915-850-0900�. Kustos dr. Alex Jimenez
Dodatna tematska diskusija: zmanjšanje bolečine v kolenu brez operacije
Bolečina v kolenu je dobro znan simptom, ki se lahko pojavi zaradi različnih poškodb in / ali stanj kolena, vključno zšportne poškodbe. Koleno je eden izmed najbolj kompleksnih sklepov v človeškem telesu, saj je sestavljen iz presečišča štirih kosti, štirih vezi, različnih tetiv, dveh meniških in hrustanca. Po ameriški akademiji družinskih zdravnikov najobičajnejši vzroki za bolečino v kolenu vključujejo patellarni subluxation, patellarni tendinitis ali kratkotrajno koleno in Osgood-Schlatterjevo bolezen. Čeprav se bolečine v kolenu najverjetneje pojavijo pri ljudeh, starejših od 60, se lahko tudi pri otrocih in mladostnikih pojavijo bolečine v kolenu. Bolečine v kolenu je mogoče zdraviti doma po metodah RICE, vendar lahko hude poškodbe kolena zahtevajo takojšnjo zdravniško pomoč, vključno z nego kerroprak.
1. Etiologija in patogeneza revmatoidnega artritisa. V: Firestein GS, Kelley WN, ur. Kelleyjev učbenik revmatologije. 8. izd. Philadelphia, Pa.: Saunders/Elsevier; 2009: 1035-1086. 2. Bathon J, Tehlirian C. Klinični revmatoidni artritis in laboratorijske manifestacije. V: Klippel JH, Stone JH, Crofford LJ, et al., ur. Primer za revmatične bolezni. 13. izd. New York, NY: Springer; 2008: 114-121. 3. Allaire S, Wolfe F, Niu J, et al. Trenutni dejavniki tveganja za delovno invalidnost, povezano z revmatoidnim artritisom. Artritis Rheum. 2009;61(3):321-328. 4. MacGregor AJ, Snieder H, Rigby AS, et al. Opredelitev kvantitativnega genetskega prispevka k revmatoidnemu artritisu z uporabo podatkov dvojčkov. Artritis Rheum. 2000; 43 (1): 30-37. 5. Orozco G, Barton A. Posodobitev genetskih dejavnikov tveganja za revmatoidni artritis. Expert Rev Clin Immunol. 2010;6(1):61-75. 6. Balsa A, Cabezo?n A, Orozco G, et al. Vpliv alelov HLA DRB1 na dovzetnost za revmatoidni artritis in regulacijo protiteles proti citruliniranim proteinom in revmatoidnemu faktorju. Artritis Res Ther. 2010;12(2):R62. 7. McClure A, Lunt M, Eyre S, et al. Raziskovanje izvedljivosti genetskega presejanja/testiranja za občutljivost za RA z uporabo kombinacij petih potrjenih lokusov tveganja. Revmatologija (Oxford). 2009;48(11):1369-1374. 8. Bang SY, Lee KH, Cho SK, et al. Kajenje poveča dovzetnost za revmatoidni artritis pri posameznikih, ki nosijo skupni epitop HLA-DRB1, ne glede na status protiteles proti revmatoidnemu faktorju ali anticikličnemu citruliniranemu peptidu. Artritis Rheum. 2010;62(2):369-377. 9. Wilder RL, Crofford LJ. Ali povzročitelji okužb povzročajo revmatoidni artritis? Clin Orthop Relat Res. 1991; (265): 36-41. 10. Scott DL, Wolfe F, Huizinga TW. Revmatoidni artritis. Lancet. 2010;376(9746):1094-1108. 11. Costenbader KH, Feskanich D, Mandl LA, et al. Intenzivnost, trajanje in prenehanje kajenja ter tveganje za revmatoidni artritis pri ženskah. Am J Med. 2006; 119 (6): 503.e1-e9. 12. Kaaja RJ, Greer IA. Manifestacije kronične bolezni med nosečnostjo. JAMA. 2005; 294 (21): 2751-2757. 13. Guthrie KA, Dugowson CE, Voigt LF, et al. Ali nosečnost- nancy zagotavljajo cepivo podobno zaščito pred revmo- toidni artritis? Artritis Rheum. 2010;62(7):1842-1848. 14. Karlson EW, Mandl LA, Hankinson SE, et al. Ali dojenje in drugi reproduktivni dejavniki vplivajo na prihodnje tveganje za revmatoidni artritis? Rezultati zdravstvene študije medicinskih sester. Artritis Rheum. 2004;50(11):3458-3467. 15. Karlson EW, Shadick NA, Cook NR, et al. Vitamin E pri primarnem preprečevanju revmatoidnega artritisa: študija o zdravju žensk. Artritis Rheum. 2008;59(11): 1589-1595. 16. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ, et al. 2010 revmatoid Kriteriji za klasifikacijo artritisa: pobuda za sodelovanje American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism [objavljeni popravek je objavljen v Ann Rheum Dis. 2010;69(10):1892]. Ann Rheum Dis. 2010;69(9):1580-1588. 17. van der Helm-van Mil AH, le Cessie S, van Dongen H, et al. Pravilo za napovedovanje izida bolezni pri bolnikih z nediferenciranim artritisom, ki se je nedavno pojavil. Artritis Rheum. 2007;56(2):433-440. 18. Mochan E, Ebell MH. Napovedovanje tveganja za revmatoidni artritis pri odraslih z nediferenciranim artritisom. Sem Fam Physician. 2008;77(10):1451-1453. 19. Ravelli A, Felici E, Magni-Manzoni S, et al. Bolniki z juvenilnim idiopatskim artritisom, pozitivnim na antinuklearna protitelesa, predstavljajo homogeno podskupino, ne glede na potek bolezni sklepov. Artritis Rheum. 2005; 52 (3): 826-832. 20. Wilson A, Yu HT, Goodnough LT, et al. Razširjenost in izidi anemije pri revmatoidnem artritisu. Am J Med. 2004; 116 (dodatek 7A): 50S-57S. 21. Saag KG, Teng GG, Patkar NM, et al. Priporočila American College of Rheumatology 2008 za uporabo nebioloških in bioloških antirevmatičnih zdravil, ki spreminjajo bolezen, pri revmatoidnem artritisu. Artritis Rheum. 2008;59(6):762-784. 22. Deighton C, O�Mahony R, Tosh J, et al.; Skupina za razvoj smernic. Zdravljenje revmatoidnega artritisa: povzetek navodil NICE. BMJ. 2009;338:b702. 23. AHRQ. Izbira zdravil za revmatoidni artritis. 9. aprila 2008. www.effectivehealthcare.ahrq.gov/ ehc/products/14/85/RheumArthritisClinicianGuide.pdf. Dostop 23. junija 2011. 24. Choy EH, Smith C, Dore? CJ, et al. Metaanaliza učinkovitosti in toksičnosti kombiniranja protirevmatičnih zdravil, ki spreminjajo bolezen, pri revmatoidnem artritisu na podlagi umika bolnika. Revmatologija (Oxford). 2005; 4 4 (11): 1414 -1421. 25. Smedslund G, Byfuglien MG, Olsen SU, et al. Učinkovitost in varnost prehranskih posegov pri revmatoidnem artritisu. J Am Diet izr. 2010;110(5):727-735. 26. Hagen KB, Byfuglien MG, Falzon L, et al. Prehranske intervencije pri revmatoidnem artritisu. Cochrane Database Syst Rev. 2009; 21(1): CD006400. 27. Wang C, de Pablo P, Chen X, et al. Akupunktura za lajšanje bolečin pri bolnikih z revmatoidnim artritisom: sistematičen pregled. Artritis Rheum. 2008;59(9):1249-1256. 28. Kelly RB. Akupunktura proti bolečinam. Sem Fam Zdravnik. 2009;80(5):481-484. 29. Robinson V, Brosseau L, Casimiro L, et al. Termoterapija za zdravljenje revmatoidnega artritisa. Cochrane Database Syst Rev. 2002; 2(2): CD002826. 30. Casimiro L, Brosseau L, Robinson V, et al. Terapevtski ultrazvok za zdravljenje revmatoidnega artritisa. Cochrane Database Syst Rev. 2002; 3(3): CD003787. 31. Cameron M, Gagnier JJ, Chrubasik S. Zeliščna terapija za zdravljenje revmatoidnega artritisa. Cochrane Database Syst Rev. 2011; (2): CD002948. 32. Brodin N, Eurenius E, Jensen I, et al. Usposabljanje bolnikov z zgodnjim revmatoidnim artritisom k zdravi telesni dejavnosti. Artritis Rheum. 2008;59(3):325-331. 33. Baillet A, Payraud E, Niderprim VA, et al. Program dinamične vadbe za izboljšanje invalidnosti bolnikov pri revmatoidnem artritisu: prospektivno randomizirano kontrolirano preskušanje. Revmatologija (Oxford). 2009; 48 (4): 410-415. 34. Hurkmans E, van der Giesen FJ, Vliet Vlieland TP, et al. Programi dinamične vadbe (aerobna zmogljivost in/ali trening za mišično moč) pri bolnikih z revmatoidnim artritisom. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (4): CD006853. 35. Han A, Robinson V, Judd M, et al. Tai chi za zdravljenje revmatoidnega artritisa. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (3): CD004849. 36. Evans S, Cousins L, Tsao JC, et al. Naključno kontrolirano preskušanje, ki preučuje Iyengarjevo jogo za mlade odrasle z revmatoidnim artritisom. Preizkusi. 2011;12:19. 37. Katchamart W, Johnson S, Lin HJ, et al. Prediktorji za remisijo pri bolnikih z revmatoidnim artritisom: sistematičen pregled. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(8):1128-1143. 38. Wolfe F, Zwillich SH. Dolgoročni izidi revmatoidnega artritisa: 23-letna prospektivna, longitudinalna študija popolne zamenjave sklepov in njenih napovednikov pri 1,600 bolnikih z revmatoidnim artritisom. Artritis Rheum. 1998;41(6):1072-1082. 39. Baeckund E, Iliadou A, Askling J, et al. Povezava kroničnega vnetja, ne njegovega zdravljenja, s povečanim tveganjem za limfom pri revmatoidnem artritisu. Artritis Rheum. 2006;54(3):692-701. 40. Friedewald VE, Ganz P, Kremer JM, et al. Konsenz urednika AJC: revmatoidni artritis in aterosklerotična srčno-žilna bolezen. Am J Cardiol. 2010; 106 (3): 442-447. 41. Atzeni F, Turiel M, Caporali R, et al. Vpliv farmakološke terapije na srčno-žilni sistem bolnikov s sistemskimi revmatskimi boleznimi. Autoimmun Rev. 2010; 9(12):835-839.
M/C izpah stopala pri tarzalno-metatarzalni artikulaciji (Lisfrancov sklep). Neposreden udarec ali pristanek in plantarno ali hrbtno upogibanje stopala. Lisfranc vez, ki drži 2. MT bazo in 1. Cu, je raztrgan. Manifestira se z ali brez zloma-avulzije.
Slikanje: 1. korak: radiografija stopala v večini primerov zadostuje za Dx. MSK US lahko pomaga: pokaži moteno Cu1-Cu2. Ligament in razširjen prostor > 2.5 mm. MRI lahko pomaga, vendar ni nujno. Pripomočki za pregledovanje teže Dx.
2 tipa: homolateralni (1. MTP sklep v stiku) in divergentni (2-5 MT premaknjenih bočno in 1. MT medialno)
Upravljanje: operativna fiksacija je ključnega pomena
Opomba: Atravmatski Lisfrancov izpah je pogost zaplet diabetičnega Charcotovega stopala
Osteohondralna poškodba talusa (OCD)
Običajni. Netravmatično najdemo v zgornji medialni talarni kupoli. Travmatično lahko prizadene superolateralno kupolo.
Klinično: bolečina/izliv/zaklepanje. Slikanje je ključnega pomena.
1. korak: radiografija lahko razkrije žariščno radiolucentno konkavnost/halo, fragment.
MRI v pomoč, npr. če je OCD hrustančna in za prikaz kostnega edema.
Akutni in stresni zlomi so pogosti: m/c 5. MT & 2., 3. MT.
Jones Fx: ekstraartikularni Fx proksimalne metafize 5. MT. Nagnjeni k nezdružitvi. Pogosto popravljeno operativno.
Psevdo-Jones: intraartikularna avulzija 5. MT styloida/baze z ekscentrično kontrakcijo Peroneus Brevis M. Urejeno konzervativno: imobilizacija s čevljem. Tako Jones kot Pseudo-Jones Dx z radiografijo stopal.
Stres Fx. Kalkaneus, 2., 3., 5. MT. Ponavljajoče se nalaganje (tek) ali "Marčevska noga" 2./3. MT. Klinično: bolečina pri aktivnosti, zmanjšana v mirovanju. Dx: rentgenski žarki pogosto prej niso nagrajeni. MRI ali MSK US lahko pomaga. Upravljano: konzervativno. Zapleti; napreduje v popolno Fx
Prstni prst: pogosta atletska hiperekstenzija 1. MTP-sesamoida/plantarno ploščni kompleks se trga. 1. MTP nestabilen/ohlapen. Operativno vodeno.
Artritis stopala in gležnja
DJD gležnja: redek primarni OA. Običajno se razvije kot 2. do travme/AVN, RA, CPPD, hemofilna artropatija, juvenilni idiopatski artritis itd. Manifestira se kot DJD: osteofiti, JSL, subhondralne ciste, vse vidne na rentgenskih slikah
vnetni artritis: RA se lahko razvije v gleženj ali kateri koli sinovialni sklep. Will se na začetku običajno kaže s simetričnim RA na dlaneh/nogah (2., 3. MCP, zapestja, MTP v stopalih), običajno z erozijo, enotno JSL, juksta-artikularno osteopenijo in zapoznelimi subluksacijami.
Spondiloartropatije HLA-B27: pogosto prizadenejo spodnjo okončino: peto, gleženj, zlasti pri reaktivnem (Reiter). Erozivno produktivna proliferacija kosti je ključni Dx.
Protinični artritis: pogosta v spodnjih okončinah. Gleženj, sredina stopala, zlasti 1. MTP. Začetni začetek: akutni protinski artritis z izlivom ST in brez erozij/tofi. Kronični tofacealni protin: periartikularne, intra-kostne izbočene erozije s previsečimi robovi, brez začetne JSL/osteopenije, ST. Tophi se lahko vidi.
Različne artropatije: PVNS. Ni pogosta. Vpliva na 3-4 desetletja življenja. Rezultat sinovialne proliferacije z makrofagi in večjedrnimi velikanskimi celicami, napolnjenimi s hemosiderinom in kopičenjem maščob, lahko povzroči vnetje, poškodbe hrustanca, zunanje erozije kosti. Dx: rentgenski žarki so neobčutljivost, MRI način izbire. Sinovialna biopsija. Upravljanje: operativno, lahko je težko.
Nevropatska osteoartropatija
(Charcotov spoj) Pogosta in v porastu d/t epidemija pri DM tipa 2. Lahko se na začetku pokaže z bolečino (50 % primerov) in nebolečo destruktivno artropatijo kot pozno manifestacijo. Zgodnji Dx: z zamudo. Slikanje je ključnega pomena: rentgenski žarki: sprva nekoristen, viden je nekaj SF izliva. MRI pomaga pri zgodnjem Dx in razbremenitvi okončin. Pozni Dx: nepopravljive dislokacije, kolaps, invalidnost. Opomba: Lisfranceva dislokacija v Charcotovem sklepu
M/C sredina stopala (TM sklep) v 40 % primerov, gleženj v 15 %. Napredovanje: noga, razjede, okužbe, povečana obolevnost in umrljivost.
Zgodnji Dx: MRI je ključnega pomena. Sumite na to pri bolnikih z DM tipa 2, zlasti če so poročali o zgodnjih netravmatskih bolečinah v stopalih/gležnjah.
Za artritis je značilno vnetje enega ali več sklepov. Najpogostejši simptomi artritisa so med drugim bolečina in nelagodje, otekanje, vnetje in togost. Artritis lahko prizadene vsak sklep v človeškem telesu, vendar se običajno razvije v kolenu. � Artritis kolena lahko oteži vsakodnevne telesne dejavnosti. Najbolj razširjeni vrsti artritisa sta osteoartritis in revmatoidni artritis, čeprav obstaja več kot 100 različnih oblik artritisa, ki prizadenejo tako otroke kot odrasle. Čeprav za artritis ni zdravila, lahko številni pristopi zdravljenja pomagajo pri zdravljenju simptomov artritis kolena.
Anatomija kolena
� Koleno je največji in najmočnejši sklep v človeškem telesu. Sestavljen je iz spodnjega konca stegenske kosti ali stegnenice, zgornjega konca golenice ali golenice in kolenske kapice ali pogačice. Konci treh kosti so pokriti s sklepnim hrustancem, gladko, spolzko strukturo, ki ščiti in blaži kosti pri upogibanju in ravnanju kolena.
� Dva klinasta dela hrustanca, znana kot meniskus, delujeta kot blažilnika med kostmi kolena, ki pomagata blažiti sklep in zagotavljata stabilnost. Kolenski sklep je obdan tudi s tanko oblogo, znano kot sinovialna membrana. Ta membrana sprošča tekočino, ki maže hrustanec in pomaga zmanjšati trenje v kolenu. Pomembne vrste artritisa, ki prizadenejo koleno, vključujejo osteoartritis, revmatoidni artritis in posttravmatski artritis.
Osteoartritis
� Osteoartritis je najpogostejša vrsta artritisa, ki prizadene kolenski sklep. Ta oblika artritisa je degenerativna, obrabna zdravstvena težava, ki se najpogosteje pojavlja pri ljudeh, starih 50 let in več, vendar se lahko razvije tudi pri mlajših ljudeh.
� Pri osteoartritisu se hrustanec v kolenskem sklepu postopoma obrablja. Ko se hrustanec obrabi, se razdalja med kostmi zmanjša. To lahko povzroči drgnjenje kosti in lahko povzroči boleče kostne izrastke. Osteoartritis se na splošno razvija počasi, vendar se lahko bolečina sčasoma poslabša.
revmatoidni artritis
� Revmatoidni artritis je kronična zdravstvena težava, ki prizadene več sklepov po telesu, zlasti kolenski sklep. RA je tudi simetričen, kar pomeni, da pogosto prizadene isti sklep na vsaki strani človeškega telesa.
� Pri revmatoidnem artritisu se sinovialna membrana, ki pokriva kolenski sklep, vname in oteče, kar povzroča bolečine v kolenu, nelagodje in togost. RA je avtoimunska bolezen, kar pomeni, da imunski sistem napada lastna mehka tkiva. Imunski sistem napada zdravo tkivo, vključno s kitami, ligamenti in hrustancem, ter mehča kost.
Post-travmatični artritis
� Posttravmatski artritis je oblika artritisa, ki se razvije po poškodbi ali poškodbi kolena. Na primer, kolenski sklep lahko poškoduje zlomljena kost ali zlom in povzroči posttravmatski artritis več let po začetni poškodbi. Raztrganine meniskusa in poškodbe vezi lahko povzročijo dodatno obrabo kolenskega sklepa, kar lahko sčasoma povzroči artritis in druge težave.
Simptomi kolitisnega artritisa
� Najpogostejši simptomi artritisa kolena vključujejo bolečino in nelagodje, vnetje, otekanje in togost. Čeprav je nenaden začetek verjeten, se boleči simptomi na splošno sčasoma razvijejo postopoma. Dodatne simptome artritisa kolena je mogoče prepoznati na naslednji način:
Skup lahko postane trden in otekel, zaradi česar je težko upogniti in ravnati koleno.
Oteklina in vnetje sta lahko slabši zjutraj, ali ko sedita ali počivata.
Močna aktivnost lahko povzroči, da se bolečina razbuja.
Loose fragmenti hrustanca in drugih mehkih tkiv lahko motijo gladko gibanje sklepov, kar povzroči, da se koleno zaklene ali drži gibanja. Lahko bi tudi uhajal, kliknil, zaskočil ali naredil mletje zvok, znan kot crepitus.
Bolečina lahko povzroči občutek utrujenosti ali krčenje kolena.
Mnogi posamezniki z artritisom lahko opisujejo tudi povečano bolečino v sklepih z deževnim vremenom in podnebnimi spremembami.
Diagnoza za artritis kolena
� Med obiskom pacienta za diagnozo artritisa kolena bo zdravstveni delavec spregovoril o simptomih in anamnezi ter opravil fizični pregled. Zdravnik lahko za nadaljnjo diagnozo naroči tudi slikovne diagnostične preiskave, kot so rentgenski žarki, MRI ali krvni testi. Med fizičnim pregledom bo zdravnik poiskal:
Skupno vnetje, oteklina, toplota ali rdečina
Nežnost okrog kolenskega sklepa
Ponudba pasivnega in aktivnega gibanja
Nestabilnost kolenskega sklepa
Crepitus, občutek ribanja znotraj snopa, s premikanjem
Bolečina, ko se teža dovaja na koleno
Problemi s hojo ali načinom hoje
Vsi znaki poškodb ali poškodb mišic, kite in vezi, ki obkrožajo kolenski sklep
Rentgenski žarki. Ti slikovni diagnostični testi proizvajajo slike kompaktnih struktur, kot so kosti. Lahko pomagajo razlikovati med različnimi oblikami artritisa. Rentgenski žarki za artritis kolena lahko kažejo del skupne razdalje, spremembe v kosteh in nastanek kostnih špric, znanih kot osteofiti.
Dodatni testi. Včasih so za ugotavljanje stanja kosti in mehkih tkiv kolena potrebni slikanje z magnetno resonanco ali MRI, skeniranje, računalniška tomografija ali CT, skeniranje ali skeniranje kosti.
Krvni testi
� Zdravnik vam lahko priporoči tudi krvne preiskave, da ugotovi, katero vrsto artritisa imate. Pri nekaterih vrstah artritisa, kot je revmatoidni artritis, lahko krvni testi pomagajo pri pravilni identifikaciji bolezni.
Čeprav je kolenski sklep eden najmočnejših in največjih sklepov v človeškem telesu, je pogosto nagnjen k poškodbam ali poškodbam, kar povzroča različne razmere. Poleg tega lahko tudi druga zdravstvena vprašanja, kot je artritis, vplivajo na kolenski sklep. V omrežju za večino zavarovanj El Paso, TX, lahko kiropraktična oskrba olajša boleče simptome, povezane z artritisom kolena, med drugimi zdravstvenimi težavami. Dr. Alex Jimenez DC, CCST Insight
Zdravljenje kolenskega artritisa
Nekirurško zdravljenje
� Preden se odločite za kirurško zdravljenje artritisa kolena, se pogosto priporočajo nekirurški pristopi k zdravljenju. Zdravstveni delavci lahko med drugim priporočijo različne možnosti zdravljenja, vključno s kiropraktiko, fizikalno terapijo in spremembami življenjskega sloga.
Spremembe življenjskega sloga. Nekatere spremembe življenjskega sloga lahko pomagajo zaščititi kolenski sklep in ovirajo napredovanje artritisa. Zmanjšanje telesne dejavnosti, ki poslabša stanje, bo manj obremenilo koleno. Izguba teže lahko pomaga tudi zmanjšati stres in pritisk na kolenski sklep, kar ima za posledico manj boleče simptome in povečano funkcijo.
Kiropraktična nega in fizikalna terapija.�Kiropraktična oskrba uporablja kiropraktične prilagoditve celotnega telesa, da skrbno obnovi morebitne neusklajenosti hrbtenice ali subluksacije, ki lahko povzročijo simptome, vključno z artritisom. Zdravnik lahko priporoči tudi fizikalno terapijo, da ustvari individualiziran program vadbe in telesne dejavnosti za potrebe vsakega pacienta. Specifične vaje bodo pripomogle k povečanju obsega gibanja in vzdržljivosti ter okrepile mišice spodnjih okončin.
Podporne naprave. Uporaba pripomočkov, kot so čevlji, čevlji za blaženje udarcev ali vložki, ali rokavi za kolena, lahko zmanjšajo boleče simptome. Ojačevalec pomaga pri delovanju in stabilnosti in je lahko še posebej uporaben, če artritis temelji na eni strani kolena. Obstajata dve vrsti oklepajev, ki se pogosto uporabljata za artritis kolena: »Razkladalna naprava« prestavi težo iz prizadetega dela kolena, medtem ko podpora »podpira« podpira celotno obremenitev kolena.
Zdravila in / ali zdravila. Več vrst zdravil je koristno pri zdravljenju artritisa kolena. Ker se posamezniki drugače odzovejo na zdravila, bo vaš zdravnik tesno sodeloval z vami, da bi določil zdravila in odmerke, ki so varni in učinkoviti za vas.
Kirurško zdravljenje
� Zdravstveni delavec lahko priporoči kirurško zdravljenje, če pacientov artritis kolena povzroči hudo invalidnost in le, če težave ne odpravimo z nekirurškim zdravljenjem. Kot pri vseh operacijah obstaja tudi pri kirurškem zdravljenju artritisa kolena nekaj tveganj in zapletov. Zdravnik se bo s pacientom pogovoril o možnih težavah.
Artroskopijo. Med artroskopijo zdravniki uporabljajo instrumente in majhne zareze za diagnosticiranje in zdravljenje težav s kolenskimi sklepi. Artroskopska kirurgija se pogosto ne uporablja pri zdravljenju artritisa kolena. V primerih, ko osteoartritis spremlja degenerativna raztrganina meniskusa, je lahko artroskopska operacija pametna za zdravljenje raztrganega meniska.
Preskušanje hrustanca. Normalno hrustančno tkivo se lahko vzame iz tkivne banke ali skozi drug del kolena, da napolni luknjo v sklepnem hrustanču. Ta postopek se običajno obravnava samo za mlajše bolnike.
Synovectomy. Podloga, ki jo poškoduje revmatoidni artritis, se izloči, da zmanjša otekline in bolečino.
Osteotomija. Pri osteotomiji kolena se bodisi golenica (golenica) ali stegnenica (stegnenica) prereže in nato preoblikuje, da se razbremeni stres in pritisk na kolenski sklep. Osteotomija kolena se uporablja, ko osteoartritis v zgodnji fazi poškoduje eno stran kolenskega sklepa. S spreminjanjem porazdelitve teže lahko to razbremeni in izboljša delovanje kolena.
Popolna ali delna zamenjava kolena (artroplastika).�Zdravnik bo odstranil poškodovano kost in hrustanec, nato pa namestil nove plastične ali kovinske površine, da obnovi funkcijo kolena� in njegovih okoliških struktur.
� Po kateri koli operaciji zaradi artritisa kolena bo potrebno obdobje okrevanja. Čas okrevanja in rehabilitacija bosta odvisna od vrste izvedene operacije. Bistveno je, da se pogovorite s svojim zdravstvenim delavcem, da določite najboljšo možnost zdravljenja za artritis kolena. Obseg naših informacij je omejen na težave s kiropraktiko in hrbtenico. Za razpravo o temi vas prosimo, da vprašate dr. Jimeneza ali nas kontaktirate na�915-850-0900 .
� Kustos dr. Alex Jimenez �
Dodatna tematska diskusija: zmanjšanje bolečine v kolenu brez operacije
� Bolečina v kolenu je dobro znan simptom, ki se lahko pojavi zaradi različnih poškodb kolena in/ali stanj, vključno s�športne poškodbe. Koleno je eden izmed najbolj kompleksnih sklepov v človeškem telesu, saj je sestavljen iz presečišča štirih kosti, štirih vezi, različnih tetiv, dveh meniških in hrustanca. Po ameriški akademiji družinskih zdravnikov najobičajnejši vzroki za bolečino v kolenu vključujejo patellarni subluxation, patellarni tendinitis ali kratkotrajno koleno in Osgood-Schlatterjevo bolezen. Čeprav se bolečine v kolenu najverjetneje pojavijo pri ljudeh, starejših od 60, se lahko tudi pri otrocih in mladostnikih pojavijo bolečine v kolenu. Bolečine v kolenu je mogoče zdraviti doma po metodah RICE, vendar lahko hude poškodbe kolena zahtevajo takojšnjo zdravniško pomoč, vključno z nego kerroprak.
Orodje IFM Find A Practitioner je največja mreža napotitev v funkcionalni medicini, ustvarjena za pomoč pacientom pri iskanju zdravnikov funkcionalne medicine kjer koli po svetu. Certificirani zdravniki IFM so navedeni na prvem mestu v rezultatih iskanja glede na njihovo obsežno izobrazbo na področju funkcionalne medicine
