Pristop k diagnostiki travme hrbtenice II. del

Poškodba hiperekstenzije

• Hangman's Fx alias travmatična spondilolisteza C2 z zlomom pars interarticularis ali pedicles (nestabilna)
• MVA je najpogostejši vzrok
• Mehanizem: akutna hiperekstenzija zgornjega C/S, podobna sodnemu obešanju (nikoli dejansko opažena in večina smrti je posledica zadušitve)
• Sekundarna fleksija lahko strga PLL in disk
• Povezane poškodbe: 30 % jih ima drugi c-spine fx, zlasti podaljšek solze na C2 ali C3 zaradi avulzije s strani ALL
• Paraliza popkovnice se lahko pojavi le v 25 % zaradi disociacije kostnih fragmentov in širjenja kanala

• Hangman fx in podaljšek solza
• Degeneracija materničnega vratu in predhodna fuzija sta ključni predisponirajoči dejavnik zaradi pomanjkanja mobilnosti in prožnosti, zaradi česar je C/S enostaven za zlom
• Slikanje: začetna rentgenska slika, nato CT, ki pomaga pri nadaljnjem razmejitvi druge poškodbe, kot je Fx fasete/pedikula. MRI lahko pomaga, če se zaplete zaradi poškodbe vretenc A.
• Zdravljenje: če je poškodba tipa 1, nato zaprta redukcija in tog ovratnik 4-6 tednov, halo opornica, če je tip 2 (>3-5 mm premik) Fx/nestabilnost, sprednja ali zadnja fuzija hrbtenice pri C2-3, če je tip 3 Fx (>5 -mm premik)

 

 

• Teardrop Fx podaljška (stabilen) potencialno nestabilen, če ga postavite v podaljšek
• Avulzija spodnjega sprednjega dela telesa z ALL. Več jih opazimo pri starejših s superponirano C/S spondilozo
• Ključna radiografija: manjši sprednji-spodnji telesni vogal, brez motenj ligamentne poravnave. Običajno pri C2 ali C3 zaradi nenadne hiperekstenzije in ALL avulzije
• Zaplet: sindrom centralne popkovine (m/c nepopolna poškodba popkovine), esp. pri superponirani spondilozi in stenozi kanala zaradi ohlapnosti ligamentum flavum in osteofitov
• Upravljanje: izolacija s trdim ovratnikom

 

 

Navpična (aksialna) kompresijska poškodba

• Jefferson Fx (imenovan po britanskem nevrokirurgu, ki ga je definiral) (nestabilen, a nevrološko nedotaknjen Fx) 7 % vseh poškodb C/S. Stabilnost je odvisna od tega, ali je prečni ligament nedotaknjen ali raztrgan, kar lahko opazimo s previsom stranskih mas C1 nad C2 > 5 mm skupaj (leva slika)
• Mehanizem: stiskanje C1 (npr. potapljanje v plitvi vodi), ki povzroči razpočenje Fx-klasično 4-delov sprednjega in zadnjega loka C1. Različice obstajajo.
• Zapleti: 50 % kaže druge C/S Fx, 40 % kaže Odontoid C2 Fx esp. če pride do raztezanja in aksialne obremenitve

 

 

• Slikanje: rentgenska radiografija, ki ji sledi CT skeniranje za oceno subaksialne poškodbe in kompleksnosti poškodbe C1. Opomba Jefferson Fx s stebrom in prečnimi odprtinami fx, ki zahtevajo zadnjo okcipitalno-cervikalno fuzijo (spodaj desno sliko).
• Upravljanje: imobilizacija togega ovratnika, če je prečni ligament nedotaknjen. Halo opornica ali fuzija, če je prečni ligament počil

 

 

Poškodbe materničnega vratu s spremenljivimi mehanizmi travme

• Zlomi odontoidnega procesa:
• Pojavljajo se z različnimi mehanizmi, upogibom, ekstenzijo, bočno fleksijo. Večje tveganje so starejši s superponirano spondilozo.
• Klasifikacija Anderson & D'Alonzo (spodaj). Tip 2 je najpogostejši in najbolj nestabilen. Tip 3 ima najboljše možnosti za celjenje d/t obsežnejše krvavitve v telo C2 in boljši potencial zdravljenja.
• Slikanje: rentgenska radiografija lahko zamudi nekaj Fx. CT skeniranje je nujno.
• Na rentgenski radiografiji opazite nagibanje Densa na stranskem in APOM pogledu. CT bo razkril poškodbo in jo razvrstil.
• Zapleti: poškodba popkovnice, neizraščanje

 

 

• CT skeniranje: zlom odontoida tipa 2 (nestabilen)
• Upravljanje: tip 1 (avulzija alarnega ligamenta) najbolj stabilen�opazen in zdravljen s togim ovratnikom.
• Pri mladih bolnikih se za zdravljenje tipa 2 uporablja naramnica Halo
• Starejši bolniki Halo ne prenašajo
• Operativna fuzija C1-2, če je Dx nestabilen in so prisotni znaki popkovnice ali drugi zapleteni dejavniki

 

 

Normalne radiografske različice in anomalije, ki simulirajo patologijo

• Pediatrični hrbtenice se zdi drugačen predvsem v otroci mlajši od 10 let.
• Normalne variacije; ADI 5 mm in se lahko poveča ali zmanjša na upognjenih/podaljšanih pogledih za 1-2 mm
• C2-3 se lahko pojavi kot psevdosubluksacija zaradi normalne ohlapnosti ligamentov pri otrocih (spodaj puščico)
• Pediatrična telesa vretenc so običajno ožja in spredaj zagozdena zaradi prisotnosti hrustančnega tkiva

• Pogled APOM se pri otrocih zdi drugačen in nekaj asimetrije sklepnih mas C1 je normalno (spodaj zgornjo sliko) in ga ne smemo zamenjati z Jefferson Fx
• Pri odraslih je vsaka asimetrija ali "previs" sklepnih mas C1 patološka in lahko kaže na Jeffersonov fx.

 

 

• Standardnih osifikacijskih centrov Atlas sinhondroze pri otrocih ne smemo zamenjati za zlome

 

 

• Bergmanov obstojni kostnični terminal je tipična različica/anomalija trdovratnega neenotenega okostenelnega centra in ga ne smemo zamenjati z vrsto odontoid fx

• Os odontoideum
• Nezdruženi rastni center, ki trenutno velja za neopaženo poškodbo, ki je motila normalno rast pri otroku, mlajšem od 5 let
• Lahko je vzrok za nestabilnost C1-2 in jo je treba oceniti z upognjenimi in razširjenimi pogledi materničnega vratu
• Ne smemo ga zamenjati z zlomom Dens tipa 2, ker običajno bolj kaže večjo mineralizacijo kosti

 

 

• Nepopolna dvostranska ageneza zadnjega loka C1
• Anomalno zaprtje zadnjega loka C1
• Ne smemo ga zamenjati z zlomom
• Vendar pa se lahko v nekaterih primerih po travmi razvijejo lokalni simptomi ali simptomi popkovnice
• Relativno redka anomalija, ki se razvije zaradi neuspešne hondrogeneze in osifikacije zadnjih osifikacijskih centrov Atlasa

 

 

• Bolniki z Downovim sindromom lahko trpijo zaradi povečane ohlapnosti ligamentov in drugih nepravilnosti
• Povečano tveganje za subluksacijo pri C1-2

 

 

• Burst Fx (nestabilno) 2-stolpca sta poškodovana
• Mehanizem: aksialna obremenitev s pogostim upogibom po padcih in MVA
• Torakolumbalni predel je najbolj ranljiv zaradi povečanega gibalnega toka
• Ključna radiografija: akutni kompresijski zlom in � kolaps telesne višine, retropulzija zadnjega dela telesa in akutna kifotična deformacija na stranskem pogledu
• Na sprednji strani: interpedikularno razširitev (pod rumeno puščico), regionalno otekanje mehkih tkiv (pod zeleno puščico)

 

 

• Slikanje: rentgenski radiografiji naj sledi CT skeniranje brez kontrasta
• MRI, če je nevrološko nestabilna zaradi poškodbe popkovnice ali konusa
• Zapleti: poškodba popkovnice zaradi akutno retropulziranih kostnih fragmentov
• Zdravljenje: neoperativno, če je nevrološko intaktno in <50 % telesa retropulzirano z minimalno kifozo
• Operativno (fuzija), če je 50 % ali več telesa retropulzirano, laminarni/pedikularni Fx, nevrokompromitirani

 

 

18-letna ženska po nesreči na trampolinu

• AP & stranski L/S pogledi
• Upoštevajte akutni kompresijski zlom, telo vretenca sega do zadnjih elementov
• Širitev medspinalne razdalje med T11-T12 (spodaj puščico)
• Radiolucentna črta zloma je vidna skozi telo T12 na AP projekciji
• Izvedeno je bilo CT skeniranje

 

 

• Sagitalno rekonstruirane torakalne in ledvene CT rezine v kostnem oknu
• Upoštevajte akutni kompresijski zlom, telo T12 sega v pedikel in lamin
• Dx: Možnost zloma T12
• Opravljeno je bilo MR slikanje

 

 

• T2 Wl sagitalna MRI
• Ugotovitve: akutni kompresijski zlom telesa T12, ki sega do posteriornih elementov, kar povzroči rapturacijo medhrbteničnih in flavumskih vezi
• Ugotovljeno je blago stiskanje distalne vrvice nad konusom z minimalno nenormalnostjo signala
• Dx: Možnost zloma

 

 

• Chance Fx aka (Seatbelt Fx) – je poškodba zaradi upogibanja in distrakcije (nestabilna)
• M/C v spodnjem prsnem-zgornjem ledvenem delu
• Vsi 3 stolpci ne uspejo: stolpec 3 je raztrgan zaradi motenj, stolpca 1 in 2 ne uspeta pri stiskanju (Denisova klasifikacija)
• Vzroki: MVA, padci
• Slikanje: začetni rentgenski radiografiji mora slediti CT skeniranje brez kontrasta za oceno retropulzije kostnih fragmentov/kompresije kanala. MRI lahko pomaga oceniti morebitno poškodbo popkovnice in trganje vezi
• Upravljanje: neoperativna imobilizacija, če je nevrointakten
• Operativna dekompresija in fuzija

 

 

Pristop za slikanje poškodb hrbtenice

Viri:

• emedicine.medscape.com/article/824380-overview
• emedicine.medscape.com/article/248236-overview#a9
• emedicine.medscape.com/article/397896-overview#a3
• www.aafp.org/afp/1999/p331.html