Bolečina je naravni odziv človeškega telesa na poškodbo ali bolezen in je pogosto opozorilo, da nekaj ni v redu. Ko je težava ozdravljena, na splošno prenehamo doživljati te boleče simptome, vendar kaj se zgodi, če bolečina traja še dolgo po tem, ko vzroka ni več? Kronična bolečina je medicinsko opredeljena kot vztrajna bolečina, ki traja od 3 do 6 mesecev ali več. Kronična bolečina je zagotovo zahtevno stanje, s katerim je treba živeti, saj vpliva na vse, od ravni aktivnosti posameznika in njegove sposobnosti za delo ter njegovih osebnih odnosov in psihičnih stanj. Toda ali se zavedate, da lahko kronična bolečina vpliva tudi na strukturo in delovanje vaših možganov? Izkazalo se je, da lahko te spremembe v možganih vodijo do kognitivnih in psihičnih motenj.

 

Kronična bolečina ne vpliva samo na posamezno področje uma, pravzaprav lahko povzroči spremembe na številnih bistvenih predelih možganov, od katerih je večina vključenih v številne temeljne procese in funkcije. Različne raziskovalne študije v preteklih letih so odkrile spremembe v hipokampusu, skupaj z zmanjšanjem sive snovi iz dorsolateralne prefrontalne skorje, amigdale, možganskega debla in desne otoške skorje, če naštejemo le nekatere, povezane s kronično bolečino. Razčlenitev nekaterih struktur teh regij in z njimi povezanih funkcij bi lahko pripomogla k temu, da bi te spremembe možganov postavile v kontekst, za veliko posameznikov s kronično bolečino. Namen naslednjega članka je prikazati in razpravljati o strukturnih in funkcionalnih spremembah možganov, povezanih s kronično bolečino, zlasti v primeru, ko te verjetno ne odražajo niti poškodb niti atrofije.

 

Strukturne možganske spremembe pri kronični bolečini verjetno ne odražajo niti poškodb niti atrofije

 

Minimalizem

 

Zdi se, da je kronična bolečina povezana z zmanjšanjem sive snovi v možganih na področjih, ki jih je mogoče pripisati prenosu bolečine. Morfološki procesi, na katerih temeljijo te strukturne spremembe, verjetno po funkcionalni reorganizaciji in centralni plastičnosti v možganih, ostajajo nejasni. Bolečina pri osteoartritisu kolka je eden redkih sindromov kronične bolečine, ki je v glavnem ozdravljiv. Raziskali smo 20 bolnikov s kronično bolečino zaradi enostranske koksartroze (povprečna starost 63.25-9.46 (SD) let, 10 žensk) pred endoprotetično operacijo kolčnega sklepa (bolečina) in spremljali strukturne spremembe možganov do 1 leta po operaciji: 6 tednov. , 8 tednov in 12 mesecev, ko je popolnoma brez bolečin. Bolniki s kronično bolečino zaradi enostranske koksartroze so imeli bistveno manj sive snovi v primerjavi s kontrolami v sprednji cingularni skorji (ACC), insularni skorji in operkulumu, dorsolateralni prefrontalni skorji (DLPFC) in orbitofrontalni skorji. Te regije delujejo kot multiintegrativne strukture med doživljanjem in pričakovanjem bolečine. Ko so bili bolniki po okrevanju po endoprotetični operaciji brez bolečin, je bilo ugotovljeno povečanje sive snovi na skoraj enakih območjih. Ugotovili smo tudi postopno povečanje možganske sive snovi v premotorni skorji in dodatnem motoričnem območju (SMA). Ugotavljamo, da nenormalnosti sive snovi pri kronični bolečini niso vzrok, ampak so sekundarne bolezni in so vsaj deloma posledica sprememb v motorični funkciji in telesni integraciji.

 

Predstavitev

 

Dokazi o funkcionalni in strukturni reorganizaciji pri bolnikih s kronično bolečino podpirajo idejo, da kronično bolečino ne smemo pojmovati le kot spremenjeno funkcionalno stanje, ampak tudi kot posledico funkcionalne in strukturne plastičnosti možganov [1], [2], [3], [4], [5], [6]. V zadnjih šestih letih je bilo objavljenih več kot 20 študij, ki so pokazale strukturne spremembe možganov pri 14 kroničnih bolečinskih sindromih. Presenetljiva značilnost vseh teh študij je dejstvo, da spremembe sive snovi niso bile naključno porazdeljene, ampak se pojavljajo v določenih in funkcionalno zelo specifičnih možganskih območjih – in sicer vpletenost v supraspinalno nociceptivno obdelavo. Najpomembnejše ugotovitve so bile različne za vsak sindrom bolečine, vendar so se prekrivale v cingulatnem korteksu, orbitofrontalni skorji, insuli in dorzalnem mostu [4]. Nadaljnje strukture obsegajo talamus, dorsolateralno prefrontalno skorjo, bazalne ganglije in hipokampalno območje. Te ugotovitve se pogosto obravnavajo kot celična atrofija, ki krepi idejo o poškodbi ali izgubi možganske sive snovi [7], [8], [9]. Pravzaprav so raziskovalci ugotovili korelacijo med zmanjšanjem sive snovi v možganih in trajanjem bolečine [6], [10]. Toda trajanje bolečine je povezano tudi s starostjo bolnika in od starosti odvisno globalno, a tudi regionalno specifično upadanje sive snovi je dobro dokumentirano [11]. Po drugi strani pa so te strukturne spremembe lahko tudi zmanjšanje velikosti celice, zunajceličnih tekočin, sinaptogeneze, angiogeneze ali celo zaradi sprememb volumna krvi [4], [12], [13]. Ne glede na vir, je za našo interpretacijo takšnih ugotovitev pomembno, da te morfometrijske ugotovitve vidimo v luči množice morfometrijskih študij plastičnosti, ki je odvisna od vadbe, glede na to, da so se regionalno specifične strukturne spremembe možganov večkrat pokazale po kognitivni in telesni vadbi [ 14].

 

Ni razumljivo, zakaj le sorazmerno majhen delež ljudi razvije sindrom kronične bolečine, saj je bolečina univerzalna izkušnja. Postavlja se vprašanje, ali lahko pri nekaterih ljudeh strukturna razlika v centralnih sistemih za prenašanje bolečine deluje kot diateza kronične bolečine. Spremembe sive snovi pri fantomski bolečini zaradi amputacije [15] in poškodbe hrbtenjače [3] kažejo, da so morfološke spremembe možganov vsaj deloma posledica kronične bolečine. Vendar pa je bolečina pri osteoartritisu kolka (OA) eden redkih sindromov kronične bolečine, ki je v glavnem ozdravljiv, saj je 88 % teh bolnikov po operaciji popolne zamenjave kolka (THR) redno brez bolečin [16]. V pilotni študiji smo analizirali deset bolnikov z OA kolka pred in kmalu po operaciji. Ugotovili smo zmanjšanje sive snovi v sprednji cingulirani skorji (ACC) in insuli med kronično bolečino pred operacijo THR in ugotovili povečanje sive snovi v ustreznih možganskih predelih v stanju brez bolečin po operaciji [17]. Z osredotočanjem na ta rezultat smo zdaj razširili naše študije, ki so raziskale več bolnikov (n?=?20) po uspešnem THR in spremljali strukturne spremembe možganov v štirih časovnih intervalih, do enega leta po operaciji. Za nadzor sprememb sive snovi zaradi motoričnih izboljšav ali depresije smo dali tudi vprašalnike, ki so bili usmerjeni v izboljšanje motorične funkcije in duševnega zdravja.

 

Materiali in metode

 

Prostovoljci

 

Bolniki, o katerih so poročali tukaj, so podskupina 20 bolnikov od 32 nedavno objavljenih bolnikov, ki so jih primerjali z zdravo kontrolno skupino, ki ustreza starosti in spolu [17], vendar so sodelovali v dodatni enoletni nadaljnji preiskavi. Po operaciji je 12 bolnikov izpadlo zaradi druge endoprotetike (n?=?2), hude bolezni (n?=?2) in preklica privolitve (n?=?8). Tako je ostala skupina dvajsetih bolnikov z enostranskim primarnim OA kolka (povprečna starost 63.25×9.46 (SD) let, 10 žensk), ki so bili raziskani štirikrat: pred operacijo (stanje bolečine) in ponovno 6 in 8 tednov in 12 �18 mesecev po endoprotetični operaciji, ko je popolnoma brez bolečin. Vsi bolniki s primarnim OA kolka so imeli bolečino v anamnezi, daljšo od 10 mesecev, v razponu od 14 do 12 let (povprečno 1 let) in povprečno oceno bolečine 33 (v razponu od 7.35 do 65.5) na vizualno analogni lestvici (VAS) v razponu od 40 (brez bolečine) do 90 (najhujša možna bolečina). Do 0 tedne pred študijo smo ocenili vsakršen pojav manjših bolečin, vključno z zobnim, ušesnim in glavobolom. Prav tako smo naključno izbrali podatke iz 100 zdravih kontrol, ki se ujemajo po spolu in starosti (povprečna starost 4 × 20 (SD) let, 60,95 žensk) od 8,52 zgoraj omenjene pilotne študije [10]. Nobeden od 32 bolnikov ali od 17 zdravih prostovoljcev, ki so ustrezali spolu in starosti, ni imel nevrološke ali notranje zdravstvene anamneze. Lokalni odbor za etiko je študijo etično odobril, pred pregledom pa je bilo od vseh udeležencev pridobljeno pisno informirano soglasje.

 

Podatki o vedenju

 

Podatke o depresiji, somatizaciji, anksioznosti, bolečini ter fizičnem in duševnem zdravju pri vseh bolnikih in vseh štirih časovnih točkah smo zbrali z uporabo naslednjih standardiziranih vprašalnikov: Beck Depression Inventory (BDI) [18], Brief Symptom Inventory (BSI) [19], Schmerzempfindungs-Skala (SES?=?lestvica neprijetnosti bolečine) [20] in Kratka oblika zdravstvene raziskave 36 postavk (SF-36) [21] in Nottinghamskega zdravstvenega profila (NHP). Izvedli smo ponavljajoče se meritve ANOVA in združili dvostranske t-teste za analizo vzdolžnih vedenjskih podatkov z uporabo SPSS 13.0 za Windows (SPSS Inc., Chicago, IL) in uporabili popravek Greenhouse Geisser, če je bila predpostavka o sferičnosti kršena. Stopnja pomembnosti je bila nastavljena na p<0.05.

 

VBM – Zajem podatkov

 

Pridobivanje slike. MR skeniranje visoke ločljivosti je bilo izvedeno na 3T MRI sistemu (Siemens Trio) s standardno 12-kanalno tuljavo glave. Za vsako od štirih časovnih točk, skeniranje I (med 1 dnevom in 3 mesece pred endoprotetično operacijo), skeniranje II (6 do 8 tednov po operaciji), skeniranje III (12 do 18 tednov po operaciji) in slikanje IV (10 mesecev po operaciji) smo za vsakega pacienta pridobili T14 tehtano strukturno MRI z zaporedjem 1D-FLASH (TR 3 ms, TE 15 ms, kot obrata 4.9°, rezine 25 mm, FOV 1�256, velikost voksela 256�1� 1 mm).

 

Obdelava slik in statistična analiza

 

Predobdelava in analiza podatkov sta bili izvedeni s SPM2 (Wellcome Department of Cognitive Neurology, London, UK), ki je potekal pod Matlab (Mathworks, Sherborn, MA, ZDA) in je vseboval nabor orodij za morfometrijo, ki temelji na vokselu (VBM) za longitudinalne podatke, ki temelji na strukturnih 3D MR slikah visoke ločljivosti in omogoča uporabo statistike po vokselih za odkrivanje regionalnih razlik v gostoti ali prostornini sive snovi [22], [23]. Če povzamemo, je predhodna obdelava vključevala prostorsko normalizacijo, segmentacijo sive snovi in ​​10 mm prostorsko glajenje z Gaussovim jedrom. Za korake predobdelave smo uporabili optimiziran protokol [22], [23] ter predlogo sive snovi, specifično za optični bralnik in študijo [17]. Za primerjavo te analize z našo pilotno študijo smo uporabili SPM2 namesto SPM5 ali SPM8 [17]. saj omogoča odlično normalizacijo in segmentacijo longitudinalnih podatkov. Ker pa je bila pred kratkim na voljo novejša posodobitev VBM (VBM8) (dbm.neuro.uni-jena.de/vbm/), uporabili smo tudi VBM8.

 

Presečna analiza

 

Uporabili smo t-test dveh vzorcev, da bi odkrili regionalne razlike v sivi snovi možganov med skupinami (bolniki v časovni točki skeniranja I (kronična bolečina) in zdrave kontrole). Prag p<0.001 (nepopravljeno) smo uporabili za celotne možgane zaradi naše močne predhodne hipoteze, ki temelji na 9 neodvisnih študijah in kohortah, ki kažejo zmanjšanje sive snovi pri bolnikih s kronično bolečino [7], [8], [ 9], [15], [24], [25], [26], [27], [28], se bo povečanje sive snovi pojavilo v istih (za obdelavo bolečine pomembnih) območjih kot v naši pilotni študiji (17 ). Skupine so bile usklajene glede na starost in spol brez bistvenih razlik med skupinami. Da bi raziskali, ali so se razlike med skupinami po enem letu spremenile, smo primerjali tudi bolnike v časovni točki skeniranja IV (brez bolečin, enoletno spremljanje) z našo zdravo kontrolno skupino.

 

Longitudinalna analiza

 

Za odkrivanje razlik med časovnimi točkami (Sken I�IV) smo primerjali posnetke pred operacijo (stanje bolečine) in ponovno 6 in 8 tednov ter 12 mesecev po endoprotetski operaciji (brez bolečin) kot ponovljeno merjenje ANOVA. Ker lahko morebitne možganske spremembe zaradi kronične bolečine potrebujejo nekaj časa, da se po operaciji in prenehanju bolečine in zaradi bolečin po operaciji, o katerih so poročali bolniki, smo primerjali skeniranje I in II longitudinalne analize s skeniranjem III in IV. Za odkrivanje sprememb, ki niso tesno povezane z bolečino, smo iskali tudi progresivne spremembe v vseh časovnih intervalih. Pacientom z OA levega kolka (n?=?18) smo prevrnili možgane, da bi normalizirali za stran bolečine za oboje, primerjavo skupin in longitudinalno analizo, predvsem pa analizirali neobrnjene podatke. Kot kovariato v modelu smo uporabili oceno BDI.

 

Rezultati

 

Vedenjski podatki

 

Vsi bolniki so poročali o kronični bolečini v kolku pred operacijo in so bili brez bolečin (glede na to kronično bolečino) takoj po operaciji, vendar so poročali o precej akutni pooperativni bolečini na pregledu II, ki je bila drugačna od bolečine zaradi osteoartritisa. Ocena duševnega zdravja SF-36 (F(1.925/17.322)?=?0.352, p?=?0.7) in globalna ocena BSI GSI (F(1.706/27.302)?=?3.189, p?=?0.064 ) ni pokazal nobenih sprememb skozi čas in nobene duševne sočasne bolezni. Nobena od kontrol ni poročala o akutni ali kronični bolečini in nobena ni pokazala kakršnih koli simptomov depresije ali telesne/duševne invalidnosti.

 

Pred operacijo so nekateri bolniki pokazali blage do zmerne depresivne simptome v rezultatih BDI, ki so se znatno zmanjšali na pregledu III (t(17)?=?2.317, p?=?0.033) in IV (t(16)?=?2.132, p? =?0.049). Poleg tega so se rezultati SES (neprijetnost bolečine) vseh bolnikov znatno izboljšali od skeniranja I (pred operacijo) do skeniranja II (t(16)?=?4.676, p<0.001), skeniranja III (t(14)?=? 4.760, p<0.001) in skeniranje IV (t(14)?=?4.981, p<0.001, 1 leto po operaciji), saj se je neprijetnost bolečine zmanjševala z intenzivnostjo bolečine. Ocena bolečine na pregledu 1 in 2 je bila pozitivna, enaka ocena 3. in 4. dan negativna. SES opisuje samo kakovost zaznane bolečine. Zato je bil 1. in 2. dan pozitiven (povprečno 19.6 1. dan in 13.5 2. dan) in negativen (na) 3. in 4. dan. Vendar pa nekateri bolniki tega postopka niso razumeli in so uporabljali SES kot globalno �kakovost življenjske mere. Zato smo vse bolnike na isti dan posamezno in ista oseba povprašali glede pojava bolečine.

 

V kratki obliki zdravstvene raziskave (SF-36), ki je sestavljena iz povzetkov ocene telesnega zdravja in ocene duševnega zdravja [29], so se bolniki znatno izboljšali pri rezultatu telesnega zdravja od skeniranja I do skeniranja II (t( 17)?=??4.266, p?=?0.001), skeniranje III (t(16)?=??8.584, p<0.001) in IV (t(12)?=??7.148, p<0.001), vendar ne v oceni duševnega zdravja. Rezultati NHP so bili podobni, v podskali �bolečina� (obrnjena polarnost) smo opazili pomembno spremembo od skena I do skeniranja II (t(14)?=??5.674, p<0.001, skeniranje III (t(12) )?=??7.040, p<0.001 in skeniranje IV (t(10)?=??3.258, p?=?0.009). Ugotovili smo tudi znatno povečanje podlestvice �fizična mobilnost� od skeniranja I do skeniranja III (t(12)?=??3.974, p?=?0.002) in skeniranje IV (t(10)?=??2.511, p?=?0.031). Med skeniranjem I in skeniranjem II ni bilo bistvene spremembe ( šest tednov po operaciji).

 

Strukturni podatki

 

Analiza preseka. V splošni linearni model smo vključili starost kot kovariato in ugotovili, da starost ne zmede. V primerjavi s kontrolno skupino, prilagojeno spolu in starosti, so bolniki s primarnim OA kolka (n?=?20) pokazali predoperativno (Sken I) zmanjšano sivo snov v sprednji cingularni skorji (ACC), otoški skorji, operkulumu, dorsolateralni prefrontalni skorji ( DLPFC), desni temporalni pol in mali možgani (tabela 1 in slika 1). Razen desnega putamena (x?=?31, y?=??14, z?=??1; p<0.001, t?=?3.32) pri bolnikih z OA niso ugotovili pomembnega povečanja gostote sive snovi v primerjavi na zdrave kontrole. Če primerjamo bolnike pri skeniranju v časovni točki IV z ujemajočimi se kontrolami, so bili ugotovljeni enaki rezultati kot pri analizi prečnega prereza z uporabo skeniranja I v primerjavi s kontrolami.

 

 

 

Obračanje podatkov o bolnikih z OA levega kolka (n?=?7) in njihova primerjava z zdravimi kontrolami ni bistveno spremenila rezultatov, vendar je prišlo do zmanjšanja talamusa (x?=?10, y?=??20, z?=?3, p<0.001, t?=?3.44) in povečanje desnega malih možganov (x?=?25, y?=??37, z?=??50, p<0.001, t? =?5.12), ki v neobrnjenih podatkih bolnikov v primerjavi s kontrolami ni dosegel pomena.

 

Longitudinalna analiza. V longitudinalni analizi je bilo ugotovljeno znatno povečanje (p<.001 nepopravljeno) sive snovi s primerjavo prvega in drugega slikanja (kronična bolečina/pooperacijska bolečina) s tretjim in četrtim pregledom (brez bolečin) v ACC, otoške skorje, malih možganov in pars orbitalis pri bolnikih z OA (tabela 2 in slika 1). Siva snov se je sčasoma zmanjšala (p<.001 analiza celih možganov nepopravljena) v sekundarni somatosenzorični skorji, hipokampusu, srednji skorje, talamusu in repnem jedru pri bolnikih z OA (slika 2).

 

 

 

Obračanje podatkov pri bolnikih z OA levega kolka (n?=?7) ni bistveno spremenilo rezultatov, vendar za zmanjšanje možganske sive snovi v Heschlovem vijugju (x?=??41, y?=?? 21, z?=?10, p<0.001, t?=?3.69) in Precuneus (x?=?15, y?=??36, z?=?3, p<0.001, t?=?4.60) .

 

S primerjanjem prvega skena (predoperacija) s slikami 3+4 (pooperacijski) smo ugotovili povečanje sive snovi v čelni skorji in motorični skorji (p<0.001 nepopravljeno). Opažamo, da je ta kontrast manj strog, saj imamo zdaj manj pregledov na stanje (bolečina v primerjavi z nebolečino). Ko znižamo prag, ponovimo, kar smo našli z uporabo kontrasta 1+2 proti 3+4.

 

Z iskanjem območij, ki se povečujejo v vseh časovnih intervalih, smo pri bolnikih s koksartrozo po popolni zamenjavi kolka odkrili spremembe sive snovi možganov v motoričnih predelih (območje 6).dbm.neuro.uni-jena.de/vbm/) bi lahko ponovili to ugotovitev v sprednji in srednji cingularni skorji ter obeh sprednjih inzulah.

 

Izračunali smo velikosti učinkov in analiza preseka (pacienti v primerjavi s kontrolami) je dala Cohenov sd 1.78751 v najvišjem vokselu ACC (x?=??12, y?=?25, z?=?? 16). Izračunali smo tudi Cohenov sd za longitudinalno analizo (kontrastno skeniranje 1+2 proti skeniranju 3+4). To je povzročilo Cohen®sd 1.1158 v ACC (x?=??3, y?=?50, z?=?2). Glede na insulo (x?=??33, y?=?21, z?=?13) in v zvezi z istim kontrastom je Cohen sd 1.0949. Poleg tega smo izračunali povprečje vrednosti vokselov, ki niso nič, Cohenove karte znotraj ROI (sestavljene iz sprednje delitve cingularnega girusa in subkaloznega korteksa, izpeljane iz Harvard-Oxford Cortical Structural Atlas): 1.251223.

 

Insighta dr. Alexa Jimeneza

Bolniki s kronično bolečino lahko sčasoma doživijo različne zdravstvene težave, poleg že tako izčrpavajočih simptomov. Na primer, mnogi posamezniki bodo imeli težave s spanjem zaradi svoje bolečine, kar je najpomembnejše, kronična bolečina lahko povzroči tudi različne težave z duševnim zdravjem, vključno z anksioznostjo in depresijo. Učinki, ki jih lahko ima bolečina na možgane, se morda zdijo preveč ogromni, vendar vse več dokazov kaže, da te spremembe v možganih niso trajne in jih je mogoče obrniti, ko bolniki s kronično bolečino prejmejo ustrezno zdravljenje za svoje osnovne zdravstvene težave. Glede na članek nenormalnosti sive snovi, ki jih najdemo pri kronični bolečini, ne odražajo poškodbe možganov, temveč so reverzibilna posledica, ki se normalizira, če je bolečina ustrezno zdravljena. Na srečo so na voljo različni pristopi k zdravljenju, ki pomagajo ublažiti simptome kronične bolečine ter obnoviti strukturo in delovanje možganov.

 

Razprava

 

S spremljanjem celotne strukture možganov skozi čas potrjujemo in razširimo naše pilotne podatke, objavljene pred kratkim [17]. Ugotovili smo spremembe v sivi snovi možganov pri bolnikih s primarnim osteoartritisom kolka v stanju kronične bolečine, ki se po endoprotetiki kolčnega sklepa delno obrnejo, ko so ti bolniki brez bolečin. Delno povečanje sive snovi po operaciji je skoraj na enakih območjih, kjer je bilo opaženo zmanjšanje sive snovi pred operacijo. Obračanje podatkov o bolnikih z OA levega kolka (in s tem normalizacija za stran bolečine) je imelo le majhen vpliv na rezultate, vendar je dodatno pokazalo zmanjšanje sive snovi v Heschlovem girusu in Precuneusu, ki ga ne moremo zlahka razložiti in, ker nobena a priori hipoteza ne obstaja, upoštevajte zelo previdno. Vendar pa je bila razlika, opažena med bolniki in zdravimi kontrolami pri pregledu I, še vedno opazna v analizi preseka pri skeniranju IV. Relativno povečanje sive snovi sčasoma je zato subtilno, tj. ne dovolj izrazito, da bi vplivalo na analizo preseka, kar je bilo že dokazano v študijah, ki so preučevale plastičnost, ki je odvisna od izkušenj [30], [31]. Ugotavljamo, da dejstvo, da nekatere dele možganskih sprememb zaradi kronične bolečine prikazujemo kot reverzibilne, ne izključuje, da so nekateri drugi deli teh sprememb nepopravljivi.

 

Zanimivo je, da smo opazili, da se zdi, da se zmanjšanje sive snovi v ACC pri bolnikih s kronično bolečino pred operacijo nadaljuje 6 tednov po operaciji (sken II) in se poveča le proti slikam III in IV, verjetno zaradi bolečine po operaciji ali zmanjšanja motorične aktivnosti. funkcijo. To je v skladu z vedenjskimi podatki ocene fizične mobilnosti, vključene v NHP, ki po operaciji ni pokazal nobene pomembne spremembe v časovni točki II, vendar se je znatno povečal proti skeniranju III in IV. Omeniti velja, da naši pacienti niso poročali o bolečinah v kolku po operaciji, vendar so imeli po operaciji bolečine v okoliških mišicah in koži, ki so jih bolniki zaznali zelo različno. Ker pa so bolniki še vedno poročali o bolečinah pri pregledu II, smo tudi prvi pregled (pred operacijo) primerjali s slikami III+IV (po operaciji), pri čemer smo razkrili povečanje sive snovi v čelni skorji in motorični skorji. Opažamo, da je ta kontrast manj strog zaradi manjšega števila pregledov na stanje (bolečina v primerjavi z nebolečino). Ko smo znižali prag, ponovimo, kar smo ugotovili s kontrastom I+II proti III+IV.

 

Naši podatki močno kažejo, da spremembe sive snovi pri bolnikih s kronično bolečino, ki jih običajno najdemo na območjih, vključenih v supraspinalno nociceptivno obdelavo [4], niso niti posledica nevronske atrofije niti poškodbe možganov. Dejstvo, da se te spremembe, opažene pri stanju kronične bolečine, ne spremenijo v celoti, je mogoče razložiti z relativno kratkim obdobjem opazovanja (eno leto po operaciji v primerjavi s povprečjem sedmih let kronične bolečine pred operacijo). Nevroplastične možganske spremembe, ki so se lahko razvile več let (kot posledica stalnega nociceptivnega vnosa), verjetno potrebujejo več časa, da se popolnoma obrnejo. Druga možnost, zakaj je povečanje sive snovi mogoče zaznati le v longitudinalnih podatkih, ne pa tudi v podatkih prečnega prereza (tj. med kohortami v časovni točki IV), je, da je število bolnikov (n?=?20) premajhno. Poudariti je treba, da je variance med možgani več posameznikov precej veliko in da imajo longitudinalni podatki prednost, da je varianca relativno majhna, saj se isti možgani večkrat skenirajo. Posledično bodo subtilne spremembe zaznavne le v longitudinalnih podatkih [30], [31], [32]. Seveda ne moremo izključiti, da so te spremembe vsaj delno nepopravljive, čeprav je to malo verjetno glede na ugotovitve strukturne plastičnosti in reorganizacije, specifične za vadbo [4], [12], [30], [33], [34]. Da bi odgovorili na to vprašanje, morajo prihodnje študije večkrat preiskati bolnike v daljših časovnih okvirih, po možnosti v letih.

 

Ugotavljamo, da lahko sklepamo le omejeno glede dinamike morfoloških sprememb možganov skozi čas. Razlog je v tem, da ko smo to študijo oblikovali leta 2007 in skenirali v letih 2008 in 2009, ni bilo znano, ali bo do strukturnih sprememb sploh prišlo in smo zaradi izvedljivosti izbrali datume in časovne okvire skeniranja, kot je opisano tukaj. Lahko bi trdili, da so se časovne spremembe sive snovi, ki jih opisujemo za skupino bolnikov, morda zgodile tudi v kontrolni skupini (časovni učinek). Vendar pa bi bilo pričakovati, da bodo kakršne koli spremembe zaradi staranja, če sploh, zmanjšanje obsega. Glede na našo a priori hipotezo, ki temelji na 9 neodvisnih študijah in kohortah, ki kažejo zmanjšanje sive snovi pri bolnikih s kronično bolečino [7], [8], [9], [15], [24], [25], [26], [27], [28] smo se osredotočili na regionalna povečanja skozi čas in zato verjamemo, da naša ugotovitev ni preprost časovni učinek. Opozoriti je treba, da ne moremo izključiti, da je zmanjšanje sive snovi sčasoma, ki smo ga ugotovili v naši skupini bolnikov, lahko posledica časovnega učinka, saj naše kontrolne skupine nismo skenirali v istem časovnem okviru. Glede na ugotovitve bi morale prihodnje študije biti usmerjene v več in krajše časovne intervale, glede na to, da se morfometrijske spremembe možganov, odvisne od vadbe, lahko pojavijo tako hitro kot po enem tednu [1], [32].

 

Poleg vpliva nociceptivnega vidika bolečine na sivo snov možganov [17], [34] smo opazili, da spremembe v motorični funkciji verjetno prispevajo tudi k strukturnim spremembam. Ugotovili smo, da se motorična in premotorna področja (območje 6) povečujeta v vseh časovnih intervalih (slika 3). Intuitivno je to lahko posledica izboljšanja motorične funkcije skozi čas, saj bolniki niso bili več omejeni pri normalnem življenju. Predvsem se nismo osredotočili na motorično funkcijo, temveč na izboljšanje izkušenj z bolečino, glede na naše prvotno prizadevanje, da bi raziskali, ali je dobro znano zmanjšanje sive snovi možganov pri bolnikih s kronično bolečino načeloma reverzibilno. Posledično nismo uporabljali posebnih instrumentov za raziskovanje motorične funkcije. Kljub temu je (funkcionalna) reorganizacija motorične skorje pri bolnikih z bolečinskimi sindromi dobro dokumentirana [35], [36], [37], [38]. Poleg tega je motorična skorja ena tarča pri terapevtskih pristopih pri bolnikih s kronično bolečino, ki jih je težko zdraviti, z uporabo neposredne možganske stimulacije [39], [40], transkranialne stimulacije z enosmernim tokom [41] in ponavljajoče se transkranialne magnetne stimulacije [42], [43]. Natančni mehanizmi takšne modulacije (facilitacija proti inhibiciji ali preprosto interferenca v omrežjih, povezanih z bolečino) še niso pojasnjeni [40]. Nedavna študija je pokazala, da lahko posebna motorična izkušnja spremeni strukturo možganov [13]. Sinaptogeneza, reorganizacija gibalnih reprezentacij in angiogeneza v motorični skorji se lahko pojavijo s posebnimi zahtevami motorične naloge. Tsao et al. pokazala reorganizacijo v motorični skorji bolnikov s kronično bolečino v križu, za katero se zdi, da je specifična za bolečine v hrbtu [44] in Puri et al. opazili zmanjšanje sive snovi levega dodatnega motoričnega področja pri bolnikih s fibromialgijo [45]. Naša študija ni bila zasnovana za razplet različnih dejavnikov, ki lahko spremenijo možgane pri kronični bolečini, ampak naše podatke o spremembah sive snovi razlagamo tako, da ne odražajo izključno posledic nenehnega nociceptivnega vnosa. Pravzaprav je nedavna študija pri bolnikih z nevropatsko bolečino opozorila na nenormalnosti v možganskih regijah, ki zajemajo čustveno, avtonomno in zaznavanje bolečine, kar pomeni, da imajo kritično vlogo v globalni klinični sliki kronične bolečine [28].

 

 

Dve nedavni pilotni študiji sta se osredotočili na zdravljenje z zamenjavo kolka pri bolnikih z osteoartritisom, edinega sindroma kronične bolečine, ki je v glavnem ozdravljiv s popolno zamenjavo kolka [17], [46], ti podatki pa so podprti z zelo nedavno študijo pri bolnikih s kronično bolečino v križu [ 47]. Te študije je treba obravnavati v luči več longitudinalnih študij, ki raziskujejo od izkušenj odvisno nevronsko plastičnost pri ljudeh na strukturni ravni [30], [31] in nedavne študije o strukturnih spremembah možganov pri zdravih prostovoljcih, ki doživljajo ponavljajočo se bolečo stimulacijo [34]. . Ključno sporočilo vseh teh študij je, da se lahko glavna razlika v strukturi možganov med bolniki z bolečino in kontrolnimi skupinami umakne, ko se bolečina pozdravi. Upoštevati pa je treba, da preprosto ni jasno, ali so spremembe pri bolnikih s kronično bolečino zgolj posledica nociceptivnega vnosa ali posledic bolečine ali obojega. Več kot verjetno je, da vedenjske spremembe, kot so pomanjkanje ali izboljšanje socialnih stikov, agilnost, telesna vadba in spremembe življenjskega sloga, zadostujejo za oblikovanje možganov [6], [12], [28], [48]. Zlasti depresija kot sočasna bolezen ali posledica bolečine je ključni kandidat za razlago razlik med bolniki in kontrolnimi skupinami. Majhna skupina naših bolnikov z OA je pokazala blage do zmerne depresivne simptome, ki so se sčasoma spreminjali. Nismo ugotovili, da bi se strukturne spremembe bistveno razlikovale od BDI-score, vendar se postavlja vprašanje, koliko drugih vedenjskih sprememb zaradi odsotnosti bolečine in motoričnih izboljšav lahko prispeva k rezultatom in v kolikšni meri. Te vedenjske spremembe lahko vplivajo na zmanjšanje sive snovi pri kronični bolečini in na povečanje sive snovi, ko bolečina izgine.

 

Drug pomemben dejavnik, ki bi lahko vplival na našo interpretacijo rezultatov, je dejstvo, da so skoraj vsi bolniki s kronično bolečino jemali zdravila proti bolečinam, ki so jih prenehali, ko so bili brez bolečin. Lahko bi trdili, da imajo nesteroidna protivnetna zdravila, kot sta diklofenak ali ibuprofen, nekatere učinke na živčne sisteme, enako velja za opioide, antiepileptike in antidepresive, zdravila, ki se pogosto uporabljajo pri zdravljenju kronične bolečine. Vpliv protibolečinskih in drugih zdravil na morfometrijske ugotovitve je lahko pomemben (48). Nobena študija doslej ni pokazala učinkov zdravil proti bolečinam na morfologijo možganov, vendar je več dokumentov ugotovilo, da spremembe v strukturi možganov pri bolnikih s kronično bolečino niso pojasnjene le z neaktivnostjo, povezano z bolečino [15], niti z zdravili proti bolečinam [7], [9], [49]. Vendar pa manjkajo posebne študije. Nadaljnje raziskave bi se morale osredotočiti na spremembe plastičnosti skorje, odvisne od izkušenj, ki imajo lahko velike klinične posledice za zdravljenje kronične bolečine.

 

V longitudinalni analizi smo ugotovili tudi zmanjšanje sive snovi, verjetno zaradi reorganizacijskih procesov, ki spremljajo spremembe v motorični funkciji in zaznavanju bolečine. O vzdolžnih spremembah sive snovi možganov pri bolečinskih stanjih je na voljo malo podatkov, zato nimamo hipoteze o zmanjšanju sive snovi v teh predelih po operaciji. Teutsch et al. [25] so ugotovili povečanje možganske sive snovi v somatosenzorični in srednji skorji pri zdravih prostovoljcih, ki so doživljali bolečo stimulacijo v dnevnem protokolu osem zaporednih dni. Ugotovitev povečanja sive snovi po eksperimentalnem nociceptivnem vnosu se je do neke mere anatomsko prekrivala z zmanjšanjem sive snovi v možganih v tej študiji pri bolnikih, ki so bili ozdravljeni zaradi dolgotrajne kronične bolečine. To pomeni, da nociceptivni vnos pri zdravih prostovoljcih vodi do strukturnih sprememb, ki so odvisne od vadbe, kot se morda zgodi pri bolnikih s kronično bolečino, in da se te spremembe pri zdravih prostovoljcih obrnejo, ko se nociceptivni vnos ustavi. Posledično bi lahko zmanjšanje sive snovi na teh območjih, opaženo pri bolnikih z OA, razlagali tako, da sledi istemu temeljnemu procesu: spremembe, odvisne od vadbe, spremembe možganov [50]. Kot neinvaziven postopek je MR morfometrija idealno orodje za iskanje morfoloških substratov bolezni, poglabljanje našega razumevanja razmerja med strukturo in delovanjem možganov ter celo spremljanje terapevtskih posegov. Eden od velikih izzivov v prihodnosti je prilagoditi to močno orodje za multicentrična in terapevtska preskušanja kronične bolečine.

 

Omejitve te študije

 

Čeprav je ta študija razširitev naše prejšnje študije, ki razširi podatke o spremljanju na 12 mesecev in raziskuje več bolnikov, je naša načelna ugotovitev, da so morfometrijske spremembe možganov pri kronični bolečini reverzibilne, precej subtilna. Velikosti učinka so majhne (glej zgoraj), učinki pa so deloma posledica nadaljnjega zmanjšanja regionalnega volumna sive snovi možganov v časovni točki skeniranja 2. Ko izključimo podatke iz skeniranja 2 (neposredno po operaciji), so pomembni samo povečanje sive snovi v možganih za motorično skorjo in čelno skorjo preživi prag p<0.001 nepopravljeno (tabela 3).

 

 

zaključek

 

Ni mogoče ločiti, v kolikšni meri so strukturne spremembe, ki smo jih opazili, posledica sprememb nociceptivnega vnosa, sprememb motorične funkcije ali uživanja zdravil ali sprememb v počutju kot takem. Prikrivanje skupinskih kontrastov prvega in zadnjega skeniranja med seboj je pokazalo veliko manj razlik od pričakovanih. Predvideva se, da se možganske spremembe zaradi kronične bolečine z vsemi posledicami razvijajo precej dolgo in morda potrebujejo nekaj časa, da se povrnejo. Kljub temu ti rezultati razkrivajo procese reorganizacije, kar močno nakazuje, da kronični nociceptivni vnos in motorična okvara pri teh bolnikih vodita do spremenjene obdelave v kortikalnih regijah in posledično do strukturnih sprememb možganov, ki so načeloma reverzibilne.

 

Priznanja

 

Zahvaljujemo se vsem prostovoljcem za sodelovanje v tej študiji in skupini za fiziko in metode pri NeuroImage Nord v Hamburgu. Lokalni odbor za etiko je študijo etično odobril, pred pregledom pa je bilo od vseh udeležencev pridobljeno pisno informirano soglasje.

 

Izjava o financiranju

 

To delo je bilo podprto z štipendijami DFG (Nemška raziskovalna fundacija) (MA 1862/2-3) in BMBF (Zvezno ministrstvo za izobraževanje in raziskave) (371 57 01 in NeuroImage Nord). Financerji niso imeli nobene vloge pri oblikovanju študije, zbiranju in analizi podatkov, odločitvi za objavo ali pripravi rokopisa.

 

 

Endokanabinoidni sistem: esencialni sistem, za katerega še niste slišali

 

Če še niste slišali za endokanabinoidni sistem ali ECS, se vam ni treba sramovati. V šestdesetih letih prejšnjega stoletja so raziskovalci, ki so se začeli zanimati za bioaktivnost konoplje, sčasoma izolirali številne njene aktivne kemikalije. Vendar je bilo potrebnih še 1960 let, da so raziskovalci, ki so preučevali živalske modele, našli receptor za te kemikalije ECS v možganih glodalcev, odkritje, ki je odprlo cel svet raziskav o obstoju receptorjev ECS in o tem, kakšen je njihov fiziološki namen.

 

Zdaj vemo, da ima večina živali, od rib preko ptic do sesalcev, endokanabinoid, in vemo, da ljudje ne izdelujejo samo svojih kanabinoidov, ki delujejo s tem posebnim sistemom, ampak proizvajamo tudi druge spojine, ki medsebojno delujejo z ECS, tiste iz ki jih opazimo v številnih različnih rastlinah in živilih, precej zunaj vrste konoplje.

 

Kot sistem človeškega telesa ECS ni izolirana strukturna platforma, kot sta živčni ali kardiovaskularni sistem. Namesto tega je ECS nabor receptorjev, široko porazdeljenih po telesu, ki se aktivirajo s pomočjo niza ligandov, ki jih skupaj poznamo kot endokanabinoidi ali endogeni kanabinoidi. Oba preverjena receptorja se imenujeta samo CB1 in CB2, čeprav so bili predlagani tudi drugi. Kanali PPAR in TRP posredujejo tudi nekatere funkcije. Prav tako boste našli le dva dobro dokumentirana endokanabinoida: anadamid in 2-arahidonoil glicerol ali 2-AG.

 

Poleg tega so temeljni za endokanabinoidni sistem encimi, ki sintetizirajo in razgrajujejo endokanabinoide. Verjame se, da se endokanabinoidi sintetizirajo v temeljih po potrebi. Primarni vključeni encimi sta diacilglicerol lipaza in N-acil-fosfatidiletanolamin-fosfolipaza D, ki sintetizirata 2-AG oziroma anandamid. Dva glavna razgradljiva encima sta amid hidrolaza maščobnih kislin ali FAAH, ki razgradi anandamid, in monoacilglicerol lipaza ali MAGL, ki razgradi 2-AG. Regulacija teh dveh encimov lahko poveča ali zmanjša modulacijo ECS.

 

Kakšna je funkcija ECS?

 

ECS je glavni homeostatski regulacijski sistem telesa. Lahko ga razumemo kot notranji adaptogeni sistem telesa, ki vedno deluje za vzdrževanje ravnovesja različnih funkcij. Endokanabinoidi na splošno delujejo kot nevromodulatorji in kot taki uravnavajo širok spekter telesnih procesov, od plodnosti do bolečine. Nekatere od teh bolj znanih funkcij iz ECS so naslednje:

 

Živčni sistem

 

Iz osrednjega živčnega sistema ali CNS bo splošna stimulacija receptorjev CB1 zavirala sproščanje glutamata in GABA. V CNS igra ECS vlogo pri oblikovanju spomina in učenju, spodbuja nevrogenezo v hipokampusu, uravnava tudi nevronsko razdražljivost. ECS igra tudi vlogo pri načinu, kako se bodo možgani odzvali na poškodbe in vnetje. Iz hrbtenjače ECS modulira signalizacijo bolečine in poveča naravno analgezijo. V perifernem živčnem sistemu, v katerem nadzorujejo receptorji CB2, ECS deluje predvsem v simpatičnem živčnem sistemu, da uravnava funkcije črevesja, sečil in reproduktivnega trakta.

 

Stres in razpoloženje

 

ECS ima več vplivov na stresne reakcije in čustveno regulacijo, kot je začetek tega telesnega odziva na akutni stres in sčasoma prilagajanje na bolj dolgoročna čustva, kot sta strah in tesnoba. Zdravo delujoč endokanabinoidni sistem je ključnega pomena za to, kako se ljudje spreminjajo med zadovoljivo stopnjo vzburjenja v primerjavi s stopnjo, ki je pretirana in neprijetna. ECS igra tudi vlogo pri oblikovanju spomina in morda zlasti pri načinu, kako možgani vtisnejo spomine iz stresa ali poškodbe. Ker ECS modulira sproščanje dopamina, noradrenalina, serotonina in kortizola, lahko tudi močno vpliva na čustveni odziv in vedenje.

 

Prebavni sistem

 

Prebavni trakt je poseljen z receptorji CB1 in CB2, ki uravnavajo več pomembnih vidikov zdravja GI. Menijo, da je ECS morda "manjkajoči člen" pri opisovanju povezave črevesja-možgani-imu, ki igra pomembno vlogo pri funkcionalnem zdravju prebavnega trakta. ECS je regulator črevesne imunosti, morda z omejevanjem imunskega sistema pred uničenjem zdrave flore in tudi z modulacijo signalizacije citokinov. ECS modulira naravni vnetni odziv v prebavnem traktu, ki ima pomembne posledice za širok spekter zdravstvenih težav. Zdi se, da tudi gibljivost želodca in prebavnega trakta delno ureja ECS.

 

Apetit in metabolizem

 

ECS, zlasti receptorji CB1, igrajo vlogo pri apetitu, presnovi in ​​uravnavanju telesne maščobe. Stimulacija CB1 receptorjev dviguje vedenje pri iskanju hrane, krepi zavedanje vonja, uravnava tudi energijsko ravnovesje. Tako živali kot ljudje s prekomerno telesno težo imajo motnje regulacije ECS, zaradi česar lahko ta sistem postane hiperaktiven, kar prispeva k prenajedanju in zmanjšanju porabe energije. Pokazalo se je, da so ravni anandamida in 2-AG v obtoku pri debelosti povišane, kar je lahko deloma posledica zmanjšane proizvodnje encima, ki razgrajuje FAAH.

 

Imunsko zdravje in vnetni odziv

 

Celice in organi imunskega sistema so bogati z endokanabinoidnimi receptorji. Kanabinoidni receptorji so izraženi v timusni žlezi, vranici, tonzilah in kostnem mozgu, pa tudi na T- in B-limfocitih, makrofagih, mastocitih, nevtrofilcih in naravnih celicah ubijalkah. ECS velja za glavno gonilo ravnotežja imunskega sistema in homeostaze. Čeprav niso razumljene vse funkcije ECS iz imunskega sistema, se zdi, da ECS uravnava proizvodnjo citokinov in ima vlogo pri preprečevanju prekomerne aktivnosti imunskega sistema. Vnetje je naravni del imunskega odziva in igra zelo normalno vlogo pri akutnih poškodbah telesa, vključno s poškodbami in boleznimi; kljub temu, če se ne nadzoruje, lahko postane kronična in prispeva k nizu škodljivih zdravstvenih težav, kot je kronična bolečina. Z nadzorovanjem imunskega odziva ECS pomaga vzdrževati bolj uravnotežen vnetni odziv v telesu.

 

Druga področja zdravja, ki jih ureja ECS:

 

• Zdravje kosti
• Plodnost
• zdravje kože
• Zdravje arterij in dihal
• Spanje in cirkadiani ritem

 

Kako najbolje podpreti zdrav ECS, je vprašanje, na katerega zdaj poskušajo odgovoriti številni raziskovalci. Ostanite z nami za več informacij o tej nastajajoči temi.

 

V zaključku,Kronična bolečina je povezana s spremembami možganov, vključno z zmanjšanjem sive snovi. Vendar je zgornji članek pokazal, da lahko kronična bolečina spremeni celotno strukturo in delovanje možganov. Čeprav lahko kronična bolečina med drugimi zdravstvenimi težavami povzroči te težave, lahko pravilno zdravljenje bolnikovih osnovnih simptomov obrne možganske spremembe in uravnava sivo snov. Poleg tega se je pojavilo vedno več raziskovalnih študij o pomenu endokanabinoidnega sistema in njegove funkcije pri nadzoru ter obvladovanju kronične bolečine in drugih zdravstvenih težav. Informacije iz Nacionalnega centra za informacije o biotehnologiji (NCBI).� Obseg naših informacij je omejen na kiropraktiko, pa tudi na poškodbe in stanja hrbtenice. Za razpravo o temi vas prosimo, da vprašate dr. Jimeneza ali nas kontaktirate na�915-850-0900 .

 

Katedra dr. Alex Jimenez

Dodatne teme: bolečina v hrbtu

bolečine v hrbtu je eden najpogostejših vzrokov invalidnosti in zamudnih dni na delovnem mestu po vsem svetu. Dejstvo je, da so bolečine v hrbtenici pripisane kot drugi najpogostejši razlogi za obiskovanje zdravniške službe, ki jih število bolnikov presega le okužbe zgornjih dihal. Približno 80 odstotkov prebivalstva bo vsaj enkrat v življenju doživelo bolečino v hrbtu. Hrbtenica je kompleksna struktura, sestavljena iz kosti, sklepov, vezi in mišic, med drugimi mehkimi tkivi. Zaradi tega so poškodbe in / ali oteženi pogoji, kot so Herniated diski, lahko sčasoma povzroči simptome bolečin v hrbtu. Športne poškodbe ali poškodbe avtomobilske nesreče so pogosto najpogostejši vzrok bolečine v hrbtu, vendar lahko včasih najpreprostejši premiki povzročijo boleče rezultate. Na srečo lahko alternativne možnosti zdravljenja, kot je zdravljenje z zdravljenjem s kerroprakom, pripomorejo k zmanjšanju bolečin v hrbtenici z uporabo prilagoditev hrbtenice in ročnih manipulacij, kar na koncu izboljša bolečino.

 

 

 

IZREDNO POMEMBNA TEMA: Obvladovanje bolečin v križu

 

VEČ TEME: DODATNO DODATNO: Kronična bolečina in zdravljenje