Bolezni prsnega koša Pristop k diagnostičnemu slikanju

Osnovna anatomija

• Upoštevajte generacije trahealno-bronhialnega drevesa, režnjev, segmentov in razpok. Upoštevajte sekundarno pljučno lobulo (1.5-2 cm) - osnovno funkcionalno enoto pljuč, opaženo na HRCT. Upoštevajte pomembno strukturno organizacijo alveolarnih prostorov z vmesnimi komunikacijami (pore Kohna in Lambertovih kanalov), ki dovoljujejo zračni drift in z istim mehanizmom omogočajo širjenje eksudativne ali transudativne tekočine skozi pljuča in se ustavi pri razpoki. Upoštevajte anatomijo pleure: parietalno, ki je del endotorakalne fascije, in visceralno, ki tvori pljučni rob � plevralni prostor vmes.

 

 

• Mediastinum: obdan z pleuro in pljuči. Sprejema glavne strukture, ki vsebujejo številne bezgavke (glej diagram, ki prikazuje mediastinalna vozlišča in njihovo vključevanje v limfom)

 

 

Splošni pristop k preiskavi pritožb v prsih

• Radiografski pregled (rentgenski CXR prsnega koša); odličen korak 1st. Nizka cena, nizka izpostavljenost sevanju, večkratna ocena kliničnih pritožb
• CT skeniranje: CT prsnega koša, CT visoke ločljivosti (HRCT)
• Pristop patologije prsnega koša:
• Trauma
• Okužba
• Neoplazme
• Pljučni edem
• Pljučni emfizem
• Atelektaza
• Pleuralna patologija
• Mediastinum

PA in stranski CXR

 

• Uporabijo se lahko dodatni pogledi:
• Lordotični pogled: pomaga oceniti apikalne regije
• Pogled na desno in levo: pomaga oceniti subtilni plevralni izliv, pnevmotoraks in drugo patologijo

 

 

 

• Normalni CXR PA in stranski pogledi. Zagotovite dobro izpostavljenost: T-vretenčni diski in žile skozi srce so vizualizirane na pogledu PA. Preštejte 9-10 desnih zadnjih reber, da potrdite ustrezen vdih. Začnite temeljito raziskavo z naslednjim pristopom: Ali obstaja veliko pljučnih lezij A-trebuh/diafragma, stena T-prsnega koša, M-mediastinum, L-pljuča posamezno, pljuča-oba. Razvijte dober vzorec iskanja

 

 

• 1) Bolezen zračnega prostora ali alveolarna pljučna bolezen? Polnjenje pljučnih alveolov, acinusa in nato celotnega režnja s tekočino ali snovjo katere koli sestave (kri, gnoj, voda, beljakovinski material ali celo celice) Rentgensko: lobarna ali segmentna porazdelitev, lahko opazimo vozličke v zračnem prostoru, nagnjenost k združevanju, zrak prisotni bronhogrami in silhuetni znak. Porazdelitev netopirjev (metuljev) je navedena kot v (CHF). Hitro spreminjanje skozi čas, tj. povečanje ali zmanjšanje (dni)
• 2) Intersticijska bolezen: infiltracija pljučnega intersticija (alveolni septum, pljučni parenhim, stene žil itd.) na primer z virusi, majhnimi bakterijami, protozoji. Tudi infiltracija s celicami, kot so vnetne/maligne celice (npr. limfociti). Predstavljena je kot poudarek pljučnega intersticija z retikularnim, nodularnim, mešanim retikulonodularnim vzorcem. Različne etiologije: vnetna avtoimunske bolezni, fibrozirajoča pljučna bolezen, poklicna pljučna bolezen, virusna/mikoplazma okužba, TB, sarkoidozni limfom/levkemija in mnogi drugi.

 

 

• Prepoznavanje različnih vzorcev pljučne bolezni lahko pomaga pri DDx. Masa proti konsolidaciji (levo). Upoštevajte različne vzorce pljučne bolezni: bolezen zračnega prostora kot lobarna konsolidacija, ki kaže na pljučnico, difuzna konsolidacija, ki kaže na pljučni edem. Atelektaza (kolaps in izguba volumna). Intersticijski vzorci pljučne bolezni: retikularni, nodularni ali mešani. SPN v primerjavi z več žariščnimi konsolidacijami (vozlički), ki verjetno predstavljajo mets infiltrate v primerjavi z septičnimi infiltrati

 

 

• A = intraparenchymal
• B = plevralni
• C = ekstrapleura
• Prepoznajte pomembno lokacijo lezij prsnega koša

 

 

• Pomembni znaki: znak Silhouette: pomoč pri lokalizaciji in DDx. Primer: Slika spodaj levo: radiopacity v desnem pljučnem delu, kje se nahaja? Desna MM, ker desna srčna meja, ki meji na desni srednji lobe, ni vidna (silhueta) Zračni bronhogrami: zrak, ki vsebuje bronhio / bronhiole, obdan z tekočino

 

 

Trauma prsnega koša

• Pneumotoraks (PTX): zrak (plin) v plevralnem prostoru. Veliko vzrokov. Zapleti:
• Napetost PTX: stalno povečevanje zraka v plevralnem prostoru, ki hitro stisne medijastinum in pljuča hitro zmanjša venski vračanje v srce. Če se ne zdravi hitro, je lahko smrtno
• Spontani PTX: primarni (mladi odrasli (30-40), zlasti visoki, vitki moški. Dodatni vzroki: Marfanov sindrom, EDS, homocistinurija, pomanjkanje a-1 -antitripsina. Sekundarno: starejši bolniki s parenhimsko boleznijo: novotvorbe, absces, emfizem , pljučna fibroza in satja, katamenska PTX d / t endometrioza in drugi.
• Travmatski pnevmotoraks: raztrganina pljuč, topa travma, jatrogena (prsne cevi itd.) akupunktura itd.
• CXR: opazite visceralno plevralno linijo, imenovano pljučni rob. Odsotnost pljučnega tkiva/žil zunaj visceralne plevralne črte. Subtilen pnevmotoraks je mogoče zamuditi. V pokončnem položaju se zrak dvigne in PTX je treba iskati na vrhu.
• Zlomi reber: v.common. Travmatski ali patološki (npr. mets, MM) X-žarki serije reber niso zelo uporabni, ker sta CXR in/ali CT skeniranje pomembnejša za oceno posttravmatske PTX (spodaj levo) raztrganine pljuč in druge pomembne poti

 

 

Okužba

• Pljučnica: bakterijska proti virusna ali glivična ali pri imunsko oslabljenem gostitelju (npr. Cryptococcus pri HIV/AIDS-u) Pljučna TB

 

 

• Pljučnica: pridobljena v bolnišnici ali bolnišnica. Tipična bakterijska pljučnica ali Lobarna (ne-segmentna) pljučnica z gnojnim materialom, ki zapolni alveole in se razširi na celotno režo. M / C organizemStreptococcus Pneumonia ali Pneumococcus
• Drugi: (Staph, Pseudomonas, Klebsiella, zlasti pri alkoholikih, ki potencialno vodijo do nekroSIS/pljučne gangrene) Mikoplazma (20-30 let), ali hodoča pljučnica, itd.
• Klinično: produktivni kašelj, zvišana telesna temperatura, včasih bolečina v prsih, hemoptiza.
• CXR: zmešanost motnega zračnega prostora, omejena na celotno režo. Zračni bronhogrami. Silhouette znak pomoči z lokacijo.
• Virusni: Gripa, VZV, HSV, EBV, RSV itd. se kažejo kot intersticijska pljučna bolezen, ki je lahko obojestranska. Lahko povzroči okvaro dihanja
• Atipična pljučnica in glivična pljučnica: Mikoplazma, legionarska bolezen in nekatere glivične / Cryptococcus pljučnice so lahko prisotne pri intersticijski pljučni bolezni.
• Pljučni absces: nalezljiva zbirka gnojnega materiala v pljučih, ki pogosto nekrotizira. Lahko povzroči pomembne pljučne in sistemske zaplete/smrtno ogrožajoče.
• Na CXR ali CT: okrogla zbirka z debelimi mejami in centralna nekroza, ki vsebuje nivo zračne tekočine. DDx iz empijema, ki izkrivlja pljučna in plevralna
• Rx: antibiotiki, protiglivična, protivirusna sredstva.
• Za zagotovitev popolne ločljivosti je treba pljučnico spremljati s ponavljanjem CXR
• Pomanjkanje radiografskega izboljšanja pljučnice lahko pomeni zmanjšano odpornost, odpornost na antibiotike, osnovni pljučni karcinom ali druge zapletejoče dejavnike.

Pljučni TB

 

• Pogoste okužbe po svetu (3rd države sveta). Zdravilo 1 v 3 osebah po vsem svetu je prizadeto s TB. TB povzročajo Mycobacterium TB ali Mycobacterium Bovis. Intracelularni bacil. Makrofag ima ključno vlogo.
• Primarni pljučni TB in post-primarni TB. Zahteva večkratno izpostavljenost z vdihavanjem. Pri večini imunokompetentnih gostiteljev se aktivna okužba ne razvije
• TB, izražen kot 1), očiščen s strani gostitelja, 2), zatrepljen v latentno tuberkulozno infekcijo (LTBI) 3), povzroči aktivno bolezen TB. Bolniki z LTBI ne širijo TB.
• Slikanje: CXR, HRCT. Primarna TB: konsolidacija pljučnega zračnega prostora (60%) spodnji del, limfadenopatija (95% - hilar in paratraheal), plevralni izliv (10%). Širjenje primarne tuberkuloze najverjetneje pri imunsko oslabelih in otrocih.
• Milliarni TB: diseminacija pljučnih in sistemskih zapletov, ki je lahko usodna
• Postprimarna (sekundarna) ali reaktivacijska okužba: Večinoma v apicah in posteriornih segmentih zgornjih meč) visoke PO2), 40% -kavitacijske lezije, neenakomerne ali konfluentne bolezni zračnega prostora, fibrokalcificne. Latentne značilnosti: nodalne kalcifikacije.
• Dx: Bris in kultura (sputum) bacilov hitre kisline (AFB). Serologijo HIV pri vseh bolnikih s tuberkulozo in neznanim HIV statusom
• Rx: režim zdravljenja z zdravilom 4: izoniazid, rifampin, pirazinamid in etambutol ali streptomicin.

Pljučne neoplazme (primarni pljučni rak proti pljučni metastazi)

• Pljučni rak: m / c rak pri moških in 6th najpogostejši rak pri ženskah. Močna povezava z vdihavanjem rakotvornih snovi. Klinično: pozno odkritje, odvisno od lokacije tumorja. Patologija (vrste): majhne celice (SCC) v primerjavi z nedrobnoceličnim karcinomom
• Majhna celica: (20%) se razvije iz nevroendokrine celice aka Kultchitsky, zato lahko izloča biološko aktivne snovi, ki imajo paraneoplastični sindrom. Značilno je centralno (95%) na ali v bližini glavnega / lobarnega bronha. Večina kaže slabo prognozo in neresektabilnost.
• Nedrobnocelični: pljučni adenokarcinom (40%) (pljučni rak M / C), M / C pri ženskah in nekadilcih. Drugi: Skvamozna celica (lahko se pojavi s kavitacijsko lezijo), Velika celica in nekatere druge
• Navaden film (CXR): nova ali povečana žariščna lezija, razširjen mediastinum, ki kaže na prizadetost bezgavk, plevralni izliv, atelektazo in konsolidacijo. SPN-may predstavlja potencialni pljučni rak, zlasti če vsebuje nepravilne meje, hranilne žile, debelo steno v zgornjih pljučih. Več pljučnih vozličev verjetno predstavlja metastaze.
• Najboljši način: HRCT s kontrastom.
• Druge neoplazme v prsih: Limfom je v prsnem košu pogosti, zlasti v mediastinalnih in notranjih mlečnih zapisih.
• Na splošno M/C pljučne novotvorbe so metastaze. Nekateri tumorji kažejo večjo nagnjenost k pljučnim metastazam, na primer melanomu, vendar lahko vsak rak metastazira v pljuča. Nekatere metastaze se imenujejo metastaze �Cannonball�
• Rx: sevanje, kemoterapija, resekcija

 

 

• Pljučni edem: splošen izraz opredeljuje nenormalno kopičenje tekočine zunaj žilnih struktur. Na splošno razdeljen na kardiogene (npr. CHF, mitralna regurgitacija) in nekardiogene z množico vzrokov (npr. preobremenitev s tekočino, po transfuziji, nevrološki vzroki, ARDS, skoraj utopitev/zadušitev, prevelik odmerek heroina in drugi)
• Vzroki: povečanje hidrostatskega tlaka v primerjavi z zmanjšanjem onkotskega tlaka.
• Slikanje: CXR in CT: 2-vrsti intersticijske in alveolarne poplave. Predstavitev slik je odvisna od stopenj
• Pri CHF: 1. stopnja: prerazporeditev žilnega pretoka (10-18 mm Hg), označena kot "cefalizacija" pljučne vaskulature. 2. stopnja: intersticijski edem (18-25 mm Hg) Intersticijski edem: peribronhialna manšeta, Kerleyjeve črte (limfati, napolnjeni s tekočino) A, B, C črte. 3. stopnja: alveolarni edem: bolezen zračnega prostora: neenakomerne konsolidacije, ki se razvijejo v difuzno bolezen zračnega prostora: edem netopirjev, zračni bronhogrami
• Glavni cilji za Rx: 3: začetni O2 za ohranjanje O2 pri zasičenosti 90%
• Naslednje: (1) zmanjšanje pljučnega venskega povratka (zmanjšanje predobremenitve), (2) zmanjšanje sistemskega žilnega upora (zmanjšanje poobremenitve) in (3) inotropna podpora. Zdravljenje osnovnih vzrokov (npr. CHF)

 

 

• Atelektaza pljuč: nepopolna ekspanzija pljučnega parenhima. Izraz "zrušena pljuča" je običajno rezerviran za takrat, ko so celotno pljuča kolabirana
• 1) Resorptivna (obstruktivna) atelektaza nastane kot posledica popolne obstrukcije dihalnih poti (npr. tumor, vdihani predmeti itd.)
• 2) Pasivna (sprostitvena) atelektaza se pojavi, ko je moten stik med parietalno in visceralno pleuro (plevralni izliv in pnevmotoraks)
• 3) Kompresivna atelektaza se pojavi kot posledica kakršnekoli torakalne lezije, ki zasede pljuča in tvori zrak iz alveolov
• 4) Cicatricialna atelektaza: pojavi se kot posledica brazgotinjenja ali fibroze, ki zmanjša širjenje pljuč, kot pri granulomatozni bolezni, nekrotizirajoči pljučnici in radiacijski fibrozi
• Lepilo za pljučno atelektazo nastane zaradi pomanjkanja površinsko aktivne snovi in ​​alveolarnega kolapsa
• 6) Plošča ali diskoid se pogosto razvije po splošni anesteziji
• 7) Značilnosti slikanja: kolaps pljuč, migracija pljučnih razpok, deviacija mediastinuma, dvig diafragme, hiperinflacija sosednjih nepoškodovanih pljuč

 

 

• Mediastinum: patologijo lahko razdelimo na tiste, ki imajo za posledico žariščno maso ali tiste, ki povzročajo difuzno bolezen, ki vključuje mediastinum. Poleg tega lahko zrak v pnevmomedistinumu sledi v mediastinum. Poznavanje mediastinalne anatomije pomaga Dx.
• Sprednje mediastinalne mase: ščitnica, timus, tumorji teratoma / zarodnih celic, limfom, limfadenopatija, aneurizme naraščajoče aorte
• Srednje mediastinalne mase: limfadenopatija, žilne, bronhialne lezije itd.
• Zadnje mediastinalne mase: nevrogeni tumorji, aneurizme aorte, esophageal masses, spinalne mase, adenopatija aortne verige

 

 

• Pljučni emfizem: izguba normalnega elastičnega tkiva/elastični odboj pljuč z uničenjem kapilar in alveolarnega septuma/intersticija.
• Uničenje pljučnega parenhima zaradi kroničnega vnetja. Uničevanje elastina s posredovanjem proteaze. Hranjenje zraka / širitev zračnega prostora, hiperinflacija, pljučna hipertenzija in druge spremembe. Klinično: progresivna dispneja, ireverzibilna. Do takrat, ko je prisilni iztegajoči volumen v 1 sekundi (FEV1) padel na 50%, je bolnik brez diha ob minimalnem naporu in se prilagaja življenjskemu slogu.
• KOPB je tretji najpogostejši vzrok globalne smrti. Vpliva na 1.4% odraslih v ZDA. M: F = 1: 0.9. Točke 45 let in starejše
• Vzroki: Kajenje in a-1-antitrypsin pomanjkanje (razdeljeno na centrilobularno (kajenje) in panacinarno.
• Slikanje; znaki hiperinflacije, uhajanje zraka, bullae, pljučna hipertenzija.