Ob potrditvi naslednjih informacij spodaj, vsako leto več kot 2 milijonov ljudi poškoduje avtomobilske nesreče in med temi incidenti je večina vpletenih ljudi diagnosticirana s poškodbo vratu in / ali vratu s strani zdravstvenega delavca. Kadar se kompleksna struktura vratu podvrže travmi, lahko pride do poškodb tkiva in drugih zdravstvenih zapletov. Za disekcijo vretenčne arterije ali VAD je značilna krča podobna solza na notranji oblogi hrbtenične arterije, ki je odgovorna za dovajanje krvi v možgane. Po solzu lahko kri vstopi v arterijsko steno in tvori krvni strdek, ki zgosti steno arterije in pogosto ovira krvni pretok.

 

Skozi dolgoletne izkušnje z izvajanjem kiropraktične nege, lahko VAD pogosto sledi poškodbam vratu, na primer tistim, ki se pojavijo v avtomobilski nesreči, ali poškodbami rane. Simptomi disekcije vretenčne arterije vključujejo bolečine v glavi in ​​vratu, pa tudi občasne ali trajne simptome možganske kapi, kot so težave z govorom, motena koordinacija in izguba vida. VAD ali seciranje vretenčne arterije se običajno diagnosticira s CT ali MRI s kontrastom.

 

Minimalizem

 

30-letna ženska se je odzvala na oddelek za nujne primere z nenadnim nastopom prehodne izgube levega perifernega vida. Zaradi migrenskih glavobolov v anamnezi je bila izpuščena z diagnozo očesne migrene. Dva dni kasneje je iskala kiropraktično oskrbo zaradi glavnega simptoma hude bolečine v vratu. Kiropraktik je sumil na možnost disekcije vretenčne arterije (VAD). Nobena manipulacija ni bila izvedena; namesto tega je bila pridobljena MR angiografija vratu, ki je razkrila akutni levi VAD z zgodnjim nastankom tromba. Bolnik je bil nameščen na terapijo z aspirinom. Ponovitev MRA na vratu 3 mesece kasneje je pokazala ločljivost tromba brez napredovanja kapi. Ta primer ponazarja, kako pomembno je, da so vsi izvajalci zdravstvenih storitev, ki vidijo bolnike z bolečinami v vratu in glavobolom, pozorni na simptomatsko predstavitev možnih VAD v teku.

 

Ozadje

 

Razsek vretenčne arterije (VAD), ki vodi do možganske kapi, je redka, a potencialno resna motnja. Incidenca možganske kapi, povezane z vertebrobazilarnim sistemom, se giblje od 0.75 do 1.12 / 100 000 človeških let. Patološki proces pri VAD običajno vključuje disekcijo stene arterije, ki ji kasneje sledi tvorba trombov, kar lahko povzroči okluzijo arterij ali embolizacijo, kar povzroči okluzijo ene ali več distalnih vej od vretenčne arterije, vključno z bazilarno arterija, kar je lahko katastrofalno. VAD se običajno pojavi pri bolnikih, ki imajo v arterijski steni prehodno slabost. V vsaj 80% primerov so začetni simptomi bolečine v vratu z glavobolom ali brez.

 

Mnogi bolniki z VAD se lahko v zgodnjih fazah obrnejo na kiropraktike, ki iščejo lajšanje bolečin v vratu in glavobola, ne da bi se zavedali, da doživljajo VAD. V mnogih od teh primerov bolnik kasneje razvije možgansko kap. Do nedavnega se je domnevalo, da je disekcijo (in kasnejšo možgansko kap) povzročila cervikalna manipulativna terapija (CMT). Medtem ko so zgodnje študije odkrile povezavo med obiski pri kiropraktiku in kasnejšo možgansko kapjo, povezano z VAD, nedavni podatki kažejo, da ta povezava ni vzročna.

 

To poročilo primera ponazarja scenarij, v katerem se je bolnik z nediagnosticiranim VAD v evoluciji posvetoval s kiropraktiki za bolečine v vratu in glavobol. Po temeljiti zgodovini in pregledu je kiropraktik sumel na VAD in ni opravil CMT. Namesto tega je bil pacient pozvan k nadaljnjemu vrednotenju, ki je zaznal VAD v teku. Menili so, da je hitra diagnoza in zdravljenje z antikoagulanti preprečili napredovanje do možganske kapi.

 

Case Predstavitev

 

30-letna, sicer zdrava ženska se je posvetovala s kiropraktikom (DBF) in poročala o bolečinah v desni strani vratu v podokcipitalni regiji. Bolnica je poročala, da je 3 dni pred tem odšla na oddelek za nujne primere v lokalni bolnišnici zaradi nenadnega nastopa izgube levega perifernega vida. Vizualni simptomi so motili njeno sposobnost videnja skozi levo oko; to je spremljala "neumnost" na levi veki. Približno 2 tedna pred tem obiskom ED je doživela epizodo akutne bolečine v vratu na levi strani s hudim glavobolom na levi strani. Povedala je tudi anamnezo migrenskega glavobola brez prodroma. Iz ED so jo izpustili z okvirno diagnozo očesne migrene. Nikoli prej ni bila diagnosticirana z očesno migreno in tudi ni videla nobenih motenj vida pri prejšnjih migrenah.

 

Kmalu po tem, ko so se levostranski očesni simptomi odpravili, je nenadoma brez provokacije razvila bolečine v desnem vratu, zaradi česar je poiskala zdravljenje s kiropraktiko. Poročala je tudi o prehodni epizodi desnostranske motnje vida, ki se je zgodila še isti dan. To je bila opisana kot nenadna zamegljenost, ki je bila kratkotrajna in se je spontano razrešila v začetku predstavitve na kiropraktičnem pregledu. Ko se je predstavila na začetnem pregledu kiropraktike, je zanikala trenutne motnje vida. Povedala je, da v zgornjih ali spodnjih okončinah ni imela odrevenelosti, parestezije ali motorične izgube. Zanikala je ataksijo ali težave z ravnotežjem. Anamneza je bila izjemna za porod 2 mesece pred začetkom predstavitve. Izjavila je, da so migrenski glavoboli povezani z menstrualnim ciklusom. Družinska anamneza je bila izjemna za spontano naraščajočo anevrizmo torakalne aorte pri njeni starejši sestri, ki je bila stara približno 30 let, ko se je pojavila njena anevrizma.

 

preiskave

 

Glede na anamnezo nenadnega nastopa hudih bolečin v zgornjem delu materničnega vratu in glavobola z motnjami vida in otrplosti očesa je bil DC zaskrbljen zaradi možnosti zgodnjega VAD. Naročena je bila nujna MR angiografija vratu in glave, skupaj z magnetno resonanco glave. Nobenega pregleda ali manipulacije vratne hrbtenice ni bilo izvedeno zaradi suma, da so bolečine v vratu povezane z VAD in ne z "mehansko" motnjo materničnega vratu.

 

MRA vratu je pokazala, da je bila leva hrbtenična arterija majhna in nepravilnega kalibra, ki se je raztezala od cefalada C7 do C2, skladno z disekcijo. Obstajal je očitno pravi lumen z okoliško manšeto hiperintenzivnosti T1, skladno z disekcijo s subintimalnim trombom znotraj lažnega lumna (sliki 1 in? 2). MRI glave s kontrastom in brez njega ter MRA glave brez kontrasta sta bili neopazni. Natančneje, ni bilo nobenega intrakranialnega podaljšanja seciranja ali dokazov o infarktu. MR perfuzija možganov ni pokazala žariščnih perfuzijskih nepravilnosti.

 

 

 

Diferencialna diagnoza

 

ED je zaradi njene migrenske glavobole izpustil bolnico z okvirno diagnozo očesne migrene. Vendar je pacientka izjavila, da je levostranski glavobol netipičen, kot nič, kar sem kdajkoli že doživel. Njene prejšnje migrene so bile povezane z menstrualnim ciklusom, ne pa tudi s spremembami vida. Nikoli prej ni imela diagnoze očesne migrene. MRA cervikalne regije je pokazala, da je bolnik dejansko imel akutno disekcijo s tvorbo trombov v levi hrbtenični arteriji.

 

zdravljenje

 

Zaradi možnosti grozeče možganske kapi, povezane z akutnim VAD z nastankom trombov, je bil pacient sprejet v službo za nevrološko možgansko kap zaradi natančnega nevrološkega spremljanja. Med sprejemom bolnica ni imela ponovitve nevroloških primanjkljajev in glavoboli so se izboljšali. Naslednji dan so jo odpustili z diagnozo leve VAD in prehodnega ishemičnega napada. Naročili so ji, naj se izogiba močni vadbi in poškodbam vratu. Predpisan je bil dnevni aspirin (325 mg), ki naj bi se nadaljeval 3-6 mesecev po odpustu.

 

Izid in nadaljnje ukrepanje

 

Po odpustu iz službe za možgansko kap bolnica ni imela ponovitve glavobola ali motenj vida in so se simptomi bolečine v njenem zadnjem vratu razrešili. Ponovljeno slikanje je bilo izvedeno 3 mesece po predstavitvi, kar je pokazalo izboljšan kaliber vratne leve vretenčne arterije z ločljivostjo tromba znotraj lažnega lumna (slika 3). Slikanje intrakranialnega predela je ostalo normalno, brez znakov intervalnega infarkta ali perfuzijske asimetrije.

 

 

Razprava

 

Domneva se, da se patofiziološki proces VAD začne z degeneracijo tkiv na medialno-adventitijalni meji vretenčne arterije, kar vodi do razvoja mikrohematomov v steni arterije in sčasoma tudi arterijske solze. To lahko privede do uhajanja krvi v arterijsko steno, kar povzroči okluzijo lumna s posledično tvorbo in embolizacijo trombov, kar povzroči možgansko kap, povezano z eno od vej vretenčne arterije. Ta patološki proces je podoben procesu spontane disekcije karotidne arterije, spontane disekcije prsne aorte in spontane disekcije koronarne arterije. Vsa ta stanja se običajno pojavljajo pri mlajših odraslih, nekateri pa domnevajo, da so lahko del običajnega podedovanega patofiziološkega procesa. V tem primeru je opazno dejstvo, da je bolnikova starejša sestra imela približno spontano anevrizmo torakalne aorte (verjetno seciranje) približno v isti starosti (30 let), kot je bila ta bolnica, ko je doživela VAD.

 

Medtem ko je disekcija pogosto nenadna, se luminalni kompromis in zapleti VAD lahko razvijejo postopoma, kar povzroči spremenljive simptome in predstavitev, odvisno od stopnje bolezni. Sama disekcija, ki se razvije nekaj časa pred nastankom nevronske ishemije, lahko povzroči stimulacijo nociceptivnih receptorjev v arteriji, ki povzročajo bolečino, ki se najpogosteje počuti v zgornjem delu hrbtenice ali glave. Šele po napredovanju patofiziološkega procesa do točke popolne arterijske okluzije ali nastajanja tromba z distalno embolizacijo se pojavi celoten pojav infarkta. Vendar, kot je prikazano v tem primeru, lahko nevrološke simptome razvijejo zgodaj v procesu, zlasti v primerih, ko pravi lumen dokazuje znatno zmanjšanje kalibra, ki je posledica stiskanja.

 

V tem primeru obstaja več zanimivih vidikov. Najprej poudarja, kako pomembno je, da so zdravniki na hrbtenici pozorni na možnost, da bi lahko bila tipična "mehanična" bolečina v vratu nekaj potencialno bolj zloveščega, kot je VAD. Nenaden začetek hude bolečine v podkapalnem predelu z glavobolom ali brez njega ter spremljajoči nevrološki simptomi možganskega debla bi morali zdravnika opozoriti na možnost VAD. Kot v primeru, o katerem poročajo tukaj, bodo bolniki z anamnezo migrene glavobol običajno opisali kot drugačen od običajne migrene. Izvesti je treba skrben nevrološki pregled, da bi našli možne subtilne nevrološke pomanjkljivosti, čeprav bo nevrološki pregled v zgodnjih fazah VAD pogosto negativen.

 

Drugič, triada simptomov je vzbudila zaskrbljenost, da bi bolnik doživel VAD v teku. Simptomatska triada je vključevala: (1) spontan pojav hude bolečine v vratu; (2), ki se je bistveno razlikoval od bolnikovih običajnih migrenskih glavobolov; in (3) nevrološki simptomi povezani z možganskim steblom (v obliki prehodnih motenj vida). Predvsem je bil previden nevrološki pregled negativen. Kljub temu je zgodovina zadostovala za takojšnjo preiskavo.

 

Če obstaja sum na VAD, vendar ni odkritih znakov možganske kapi, je indicirano takojšnje slikanje žil. Medtem ko ostaja optimalna slikovna ocena VAD še vedno sporna, sta MRA ali CTA diagnostični študiji izbire glede na njihovo odlično anatomsko razmejitev in sposobnost ocenjevanja zapletov (vključno z infarktom in spremembami v možganski perfuziji). Nekateri zagovarjajo uporabo Dopplerjevega ultrazvoka; vendar pa ima omejeno uporabnost glede na potek vretenčne arterije v vratu in omejeno oceno vretenčnih arterij, ki se nahajajo v glavnem do izvora. Poleg tega je malo verjetno, da bi ultrazvočno slikanje omogočilo vizualizacijo same disekcije in je zato lahko negativno, če ni pomembne arterijske okluzije.

 

Tretjič, ta primer je zanimiv v luči polemike o manipulaciji materničnega vratu kot potencialnem vzroku VAD. Medtem ko so poročila o primerih predstavila paciente, ki so po manipulaciji materničnega vratu doživeli možgansko kap, povezano z VAD, in so študije nadzora primerov odkrile statistično povezavo med obiski kiropraktikov in možgansko kapjo, povezano z VAD, nadaljnja preiskava je pokazala, da povezava ni vzročna. Cassidy in drugi so ugotovili, da je pri pacientu, ki doživi možgansko kap, povezano z VAD, enako verjetno, da je obiskal zdravnika primarne zdravstvene oskrbe, kot da je pred možgansko kapjo obiskal kiropraktika. Avtorji so predlagali, da je najverjetnejša razlaga statistične povezave med obiski kiropraktikov in kasnejšim VAD ta, da bolnik, ki ima začetne simptome VAD (bolečine v vratu z glavobolom ali brez), poišče zdravniško pomoč zaradi teh simptomov (pri kiropraktiku, primarnem zdravnik ali druga vrsta zdravnika), nato kasneje doživi možgansko kap, neodvisno od kakršnega koli ukrepa zdravnika.

 

Pomembno je omeniti, da čeprav so poročali o primerih disekcije karotidne arterije po manipulaciji materničnega vratu, študije o nadzoru primerov niso pokazale te povezave. Začetni simptomi karotidne disekcije (nevrološki simptomi, bolečine v vratu in glavi so manj pogosti kot VAD), aortna disekcija (nenaden pojav hude bolečine) in koronarna arterija (akutna huda bolečina v prsih, ventrikularna fibrilacija) verjetno povzroči, da posameznik takoj poišče ED oskrbo, namesto da bi se posvetoval s kiropraktiko. Vendar ima VAD na videz benigne začetne simptome - bolečine v vratu in glavobol - ki so simptomi, zaradi katerih bolniki pogosto poiščejo zdravljenje s kiropraktiko. To lahko pojasni, zakaj je le VAD povezan z obiski kiropraktikov, medtem ko te druge vrste disekcij niso; bolniki s temi drugimi boleznimi, ki imajo veliko bolj zaskrbljujoče simptome, se kiropraktikom preprosto ne predstavijo.

 

Ta primer je dober primer bolnika z VAD v teku, ki se pripelje k ​​kiropraktiku, da bi poiskal olajšanje bolečine v vratu. Na srečo je bil kiropraktik dovolj pronicljiv, da je ugotovil, da pacientovi simptomi ne kažejo na 'mehansko' motnjo vratne hrbtenice, in je bila opravljena ustrezna diagnostična preiskava. Vendar, če bi bila manipulacija izvedena, bi lahko za VAD, ki je že bil v teku iz naravne zgodovine, krivo manipulacijo, potem ko so ga zaznali na slikanju MRA. Na srečo je v tem primeru kiropraktik lahko pomagal pri zgodnjem odkrivanju in zdravljenju, nato pa je bila možganska kap verjetno preprečena.

 

Učne točke

 

• Predstavljen je primer, v katerem je bolnik videl kirurga, medtem ko išče zdravljenje bolečine v vratu, in zgodovina je vzbudila skrb za morebitno disekcijo vretenčne arterije (VAD).
• Namesto da bi zagotovil manipulativno zdravljenje, je kiropraktik opozoril bolnika na napredno slikanje, kar je potrdilo diagnozo VAD.
• Primer ponazarja pomen, da pri bolnikih z VAD upoštevamo subtilne zgodovinske dejavnike.
• Prav tako služi kot primer bolnika z VAD v teku, ki išče storitve kiropraktike za začetne simptome motnje.
• V tem primeru je prišlo do zgodnjega odkrivanja disekcije in bolnik se je popolnoma okreval brez nadaljnjega možganskega kapi.

 

Priznanja

 

Avtorji želijo priznati pomoč Pierre Cote, DC, PhD, za pomoč pri pregledu tega rokapisa.

 

Opombe

 

Avtorji: Vsi avtorji priznavajo, da so prispevali k predložitvi tega rokapisa: zasnova in oblikovanje, izdelava rokopisa, kritične popravke rokopisa, pregled literature in reference ter dokazno branje končnega rokopisa.

 

Konkurenčne koristi: Nihče ni prijavljen.

 

Soglasje bolnika: Dobljen.

 

Izvor in medsebojni pregled: Ni naročeno; zunanji strokovni pregled.

 

Podatki, na katere se sklicuje Nacionalni center za biotehnološke informacije (NCBI). Področje uporabe naših informacij je omejeno na korenine, ki jih povzročajo kirurški posegi, ter na poškodbe in pogoje hrbtenice. Če želite razpravljati o zadevi, vas prosimo, da vprašate Dr. Jimeneza ali se obrnite na nas 915-850-0900 .

 

Citira dr. Alex Jimenez

 

 

Dodatne teme: Wellness

 

Splošno zdravje in dobro počutje sta bistvena za ohranjanje pravilnega duševnega in telesnega ravnovesja v telesu. Od prehranjevanja uravnotežene prehrane kot tudi telesne aktivnosti in sodelovanja pri zdravljenju rednega zdravega časa, lahko po najboljših nasvetih za zdravje in dobro počutje pomaga ohranjati splošno počutje. Če uživate obilo sadja in zelenjave, lahko veliko pomagate ljudem, da postanejo zdravi.

 

 

POMEMBNA TEMA: EXTRA EXTRA: zdravljenje bolečine v išici